Pae De Neonatologia

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I.- VALORACIÓN.
1.- ANAMNESIS.
1.1.- Datos Personales.
Nombre y Apellidos: F. Q. V
Lugar y fecha de Nacimiento : 17/12/1930 - Cajamarca
Edad: 78 años
Estado Civil: Casado
Grado de Instrucción: Primaria Completa
Domicilio: Provincia: Ascope Distrito: Casa Grande
Ocupación: Jubilado
Fecha de recolección de datos: 26/05/08Fuente de Información: Hija e HCL


II.- PERFIL DEL USUARIO.
a) Día típico:
Usuaria refiere que se despierta a las 6.00 a.m; realiza su hiegiene personal, ingiere su desayuno que consiste en una taza de quacker + 2 panes con queso, a la1 almuerza que consiste en sopa de verduras, pollo guisado + lentejita partida+ jugo de papaya, en su casa permanece toda la tarde y parte de ese tiempose dedica a descansar y ver televisión a las 7.00 p.m cena con su hija que consiste en lo mismo del almuerzo, y a las 8.00 pm desansa
b) Motivo de la consulta:
Convulsiones
c) Recuento Cronológico:
Familiar refiere que mientras usuario se encontraba en su habitación descansando presenció
Crisis convulsiva y es llevado inmediatamente al centro de salud de Chocope donde esatendido en primera estancia y es internado por un periodo de 3 semanas, presentando nuevamente cuadro convulsivo tónico a nivel facial y de miembro superior izquierdo por 5 minutos aproximadamente durante 6 veces al día; entonces es derivado al hospital lazarte ingresando por el servicio de emergencia; donde es evaluado y le diagnostican Hematoma Subdural, manifestándole a los familiares quepaciente tenía que ser intervenido de urgencia por
Craniotomia frontal y parietal derecho y luego es llevado a cirugía B, donde permanece en observación.

d) Estado Actual:
Paciente Adulto mayor, somnoliento, con fascie de ansiedad e intranquilidad.
En posición semifowler, con vía periférica permeable de Na Cl 9%0 a 1000cc pasando 20 gts x’, nutrición enteral por SNG, con uricondon conorina clara a 100 cc, con apósitos limpios y secos en hemisferio derecho.
Al examen físico piel y mucosas ligeramente pálidas, pupilas mióticas, fotorreactivas, Glasgow: 9 puntos AO: 3, RM: 4, RV: 2, abdomen blando y depresible, moviliza extremidades inferiores, no controla esfínteres.


e) Antecedentes Personales:
Diabetes Mellitus Tipo:II hace 15 años
Hipertensión hace 10años
f) Antecedentes Familiares:
Ninguno
Creencias y costumbres en el cuidado de la salud:
Familiares refieren que usuario consume infusiones de hierbas como manzanilla, cedrón y aníz cuando tiene algún resfriado
g) Hábitos Nocivos para la salud:
No ingiere bebidas alcohólicas, no fuma, no consume drogas, no se automedica.
h) Características Familiares:
| NOMBRE|PARENTESCO |EDAD |GRADO DE INSTRUCCION |OCUPACION |
|-Rosa Vargas Abanto | Esposa | 70 años |Primaria |Ama de casa |
|- Orlando Quiroz Vargas | | | ||
|- Alba Quiroz Michel |Hijo |48 años |Secundaria |Trabajador de una empresa |
| | | | |Trabajo eventual |
| |Nieto |26 años |Secundaria| |


i) Características del medio ambiente:
La casa propia cuenta con servicios de luz, agua y desagüe. Consta de
5 ambientes como sala- comedor, 3 habitación y un baño, no hay presencia de animales, tráfico escaso, animales sin control por vecindario, escasa delincuencia y drogadicción, no homosexuales, no prostitución, el...