Pae de tec
I. VALORACION:
1. Elección del Caso:
1. Datos de Filiación:
▪ Nombre: R.S.C
▪ Sexo: Femenino
▪ Edad: 72 años.
▪ Estado Civil: Casado
▪ Grado de Instrucción: Primaria Completa
▪ Ubicación: Unidad deEmergencia.
▪ Fuente de Información: Hija
2. PROBLEMA DE SALUD:
Motivo de la consulta: Paciente mujer , ingresa al servicio de emergencia tras haber sufrido un accidente de transito.
Estado Actual: Despierta , quejumbrosa, con ECG: 14 pts, pupilas isocóricas fotorreactivas, con SNG, con piel y mucosas pálidas +++/+++, , con oxigenoterapia porsistema venturi a Fio2 30% a 6 litros por minuto, con herida suturada en región frontal.. Con equimosis y deformidad en antebrazo derecho y con dolor al movilizarla, con Sonda Foley permeable.
2. Recolección de Datos
1. Datos Subjetivos:
• “Tengo mucho dolor”.
2. Datos Objetivos
• Paciente en con ECG: 14ptos
• Con piel pálidas y mucosas +++/+++
•Herida suturada en región frontal izquierda de aprox. 8 cm
• Con oxigenoterapia
• Con SNG + SF+ VEV
3. Funciones Vitales:
• P.A.: 110/60 mmHg
• F.C.: 92 x’
• F. R.: 30 x’
• T° : 36.1°C
• SO2: 93%
4. Examen Físico: céfalo caudal
✓ Examen General: Paciente adulto mayor, despierta movilidad y sensibilidad de extremidades.
✓Piel: Color clara, normo térmica, fascies de dolor, con piel y mucosas pálidas +++/+++,
✓ Cabeza: Normo cefálica, proporcional al resto del cuerpo con herida suturada en región frontal cubierta por gasa Limpia y seca
✓ Cara: Simétricos, frente amplia, simetría de pliegues, cejas pobladas, parpados simétricos.
✓ Ojos: Conjuntiva ocular y palpebral normal, escleras blancas,pupilas isocóricas (3 mm. de diámetro); fotorreactivas.
✓ Oídos: Pabellón auricular integro, no se evidencia otorrea, ni otorragia.
✓ Boca: Labios simétricos, dentadura en regular estado de higiene, lengua, paladar duro y blando sin lesiones.
✓ Cuello: Movilidad conservada, tráquea en posición normal. Yugulares: pulso carotideo uniforme, sensibilidad conservada.
✓ Tórax:forma de volante, asimétrico, uso de musculatura accesorios
✓ Corazón: Ruidos cardiacos de regular intensidad, rítmicos.
✓ Pulmones: Auscultación de ruidos pulmonares en ACP
✓ Abdomen: Plano.
Perímetro Abdominal: simétrico, coloración uniforme al resto de la piel, no cicatrices, no lesiones, circulación colateral normal, dolor a la palpación, resistencia,masas, ruidos hidroaéreos presente.
✓ Extremidades: Ligera palidez, sensibilidad presente, fuerza aumentada. Equimosis y deformidad en antebrazo derecho.
✓ Genitales: Sin lesiones.
✓ Neurológico: EG: 14 ptos.
5. Exámenes de Laboratorio:
• Hcto: 24% (V.N: 37 – 48%)
• Hb: 8g/dl (V.N:12-16g/dl)
• GB: 7000/mm3 (V.N:5.000- 10.000)
• Plaquetas: 160.000 /mm3 (V.N: 150.000 – 400.000)
• Glucosa: 133 (V.N: 10 – 110mg/dl)
• Creatinina: 1.1 (V.N: 0.5 – 1.3mg/dl)
• Urea: 30 (V.N: 20 –40mg/dl)
• TP: 13´´ (V.N: 11-14 seg)
• TPT: 31 (V.N: 25 – 38mg/dl)
3. Diagnóstico Médico:
• Traumatismo encéfalocraneano leve
• Fx de Antebrazo derecho
• Fx de Pelvis
• Anemia.
4. Tratamiento Médico:
• Reposo en semifowler...
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