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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

I.-VALORACION:
1.-ANAMNESIS:
1.1.-DATOS PERSONALES:
Nombre Y Apellidos: MABS
Lugar Procedencia: Pacasmayo
Edad: 75 años
Sexo: femenino
Grado De Instrucción: superior
Ocupación: jubilada
Domicilio: Pacasmayo
Fecha Recolección Datos: 29/04/08
Fecha de Ingreso: 26/04/08

2.-PERFIL DELUSUARIO:
a) Día Típico
No se puedo conseguir información.

b) Motivo De Consulta:
Brusca desconexión con el medio, no responde a estimulo verbal ni moviliza extremidades, no articula palabras.

c) Recuento Cronológico:
Paciente que el dia 25 de abril presenta déficit motor del hemicuerpo derecho persistiendo las molestias durante el dia, perdiendo de manera brusca desconexión con el entorno,dejando de responder a estimulos verbales y dejando de movilizar extremidades, sin poder articular palabras, derivada desde Pacasmayo y es traída en camilla por familiares a este nosocomio, presentándose disneica, febril, con sibilancias y crepitantes en ambos campos pulmonares.

d) Estado Actual:

Paciente adulta mayor, quejumbrosa, ansiosa, con un puntaje de Glassgow de 9 pts (RO=3, RV=1,RM=5), encontrándose afásica y con tendencia al sueño, despertando a estimulo verbal, en estado de embotamiento. En reposo, posición semifowler, mascarilla venturi a 10 litros con un FiO2 de 35% , SNG para nutrición, vía periférica permeable en MSI con sujeción mecánica en MSI, pañal limpio y sonda Foley conectado a circuito cerrado a bolsa colectora con una diuresis de 75ml de característicasnormales, vendajes en ambas extremidades inferiores con almohadillas en puntos de presión. Al examen físico, piel y mucosas ligeramente pálidas +/+++ ,húmedas, pupilas foto reactivas isocoricas, con presencia de equimosis en ambas extremidades superiores, respiración toracoabdominal, usando músculos accesorios.


e) Antecedentes:
Antecedentes Patológicos: DM 2 +/- 18 ā, HTA +/- 12 ā, EVCisquémico +/- 2 ā.

f) Hábitos Nocivos:
………………………….
g) Creencias y costumbres en el cuidado de la salud:
…………………………….

h) Características Del Medio Ambiente:
………………………………………………….

II.-VALORACION DE LAS NECESIDADES:
1.- Necesidad De Respiración Y Oxigenación:
Vías aéreas permeables, con respiración de 24 x’, toracoabdominal’, en posición semifowler

2.- Necesidad De Circulación:Presenta P/A: 170/100 mmHg y su pulso: 96 x’, no conoce su presión arterial, se encuentra echado durante hospitalización. Actualmente con tratamiento farmacológico: Ranitidina EV 50mg c/8hrs, Somazina EV 1 c/8hrs, metamizol T° >38 C°, cloruro de sodio 9% + ClK x 10cc 15gts x’, ceftazidina EV 1gr c/8hrs, aspirina VO 1 tab c/24hrs, captopril PA >170/100 mmHg, amikacina 500gr EV 1c/24 hrs, cebrocal 500gr VO1 tab c/8 hrs, Insulina C.

3.- Necesidad De Temperatura Óptima:
Temperatura de 36.6 ºC, durante su hospitalización no ha manifestado cuadros febriles, el medio ambiente hospitalario donde se encuentra es frio.

4.- Necesidad De Hidratación Y Eliminación:
Hidratación:
Se encuentra hidratación parenteral, vía periférica permeable pasando cloruro de sodio 20%.
Eliminación:
No hacedeposiciones durante estancia hospitalaria, se encuentra con sonda Foley con orina de características normales
5.-Necesidad De Nutrición:
Se encuentra con NPO, durante el turno se le pone a tolerancia de dieta liquida

6. Necesidad De Movimiento Y Ejercicio:
Se encuentra en reposo, posición decúbito dorsal.

7.- Necesidad De Bienestar, Comodidad, Reposo Y Sueño:
Se encuentra en un estado desomnolencia todo el día.

8.- Necesidad De Higiene:
Durante su estancia hospitalaria su higiene depende de la enfermera y de la técnica de enfermería, encontrándose en regular estado de higiene

9.- Necesidad De Percepción Sensorial:
No tenía dificultad de ninguno de sus sentidos hasta antes del accidente y no presenta disminución de ninguno de ellos durante examen físico.

10.- Necesidad...
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