Pae paciente neurología.

ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA LA PAZ
ENFERMERÍA MÉDICO – QUIRÚRGICA I
Curso 2010 – 2011

CASO CLÍNICO DEL 1º ROTATORIO DE PRÁCTICAS CLÍNICAS

Alumna: Alina Rodríguez Vázquez / 2º curso
Lugar de prácticas: Neurología(planta 11)
Profesoras: Mª del Coro Canalejas Pérez
Mª Luisa Cid Galán
Carmen Martín Salinas
Mª Luisa Martínez Martín

Resumen de Historia clínica:
Prudencia F.G. Mujer de76 años, con 67 kilos y 165 cm de altura, que sufre el día 25 de octubre a las 8 de la noche, mientras que estaba en el baño preparándose para la ducha, una pérdida brusca de fuerza en la parte derecha del cuerpo y desviación de la comisura labial. Cayó de golpe y su marido sintió un ruido.
Según su marido, la paciente padecía de cefalea durante ese día, para lo cual tomó una Aspirina.
Losservicios de urgencia la trasladan al Hospital Universitario La Paz y una vez diagnosticada de hemorragia cerebral parenquimatosa parieto-tempo-occipital izquierda queda ingresada en la Unidad de Ictus del Hospital General en la planta 11 central.
La paciente presenta una pérdida de fuerza en hemicuerpo derecho (Hemiparexia derecha). Al ingreso en la UI, se encontraba agitada y confusa, con unaimportante afasia expresiva que dificulta el establecimiento de su capacidad de comprensión. Es reactiva a estímulos verbales pero con tendencia al sueño.
(Glascow 10 - Canadiense 2.)
Problemas del paciente:
Síndrome depresivo durante los últimos 10 años.
No RAM .No alguna otra alergia conocida
Hábitos tóxicos: NO.
Constantes vitales: -TA: 167/100 mmHg-FC: 89 lpm
-BMTest: 85
-FR: 18
-SO2: 94
Escala de Norton: 15
Eva: 0
Medicación Habitual:
Cipralex 15 mg. (ESCITALOPRAM) 1 comp. /24 horas.
Datos de laboratorio de interés:
ECG y Rx de tórax normal.TAC craneal evidencia hematoma severo.
Se realiza herimatimetría con fórmula y recuentoleucocitarios. Bioquímica sanguínea incluyendo determinación de glucosa, urea, creatinina, sodio y potasio. Con respecto a la analítica se destaca la presencia de hiperglucemia, siendo este un signo de mal pronóstico de la enfermedad. El resto de factores de hemostasia y coagulación dentro de los rangos normales.

Hábitos de vida:
La entrevista ha sido realizada al esposo de la paciente, ya queesta responde con palabras incomprensibles debido a que el ACV sufrido, ha deteriorado sobremanera su lenguaje.
Según fuente secundaria, Prudencia es Ama de Casa y se ha dedicado a cuidar de su familia. Tiene dos hijas casadas una de las cuales vive muy cerca y tres nietos. Vive en Madrid con su marido de 78 años y hasta ahora no ha tenido dificultad para realizar sus autocuidados.
Come de todomenos pescado. Prefiere las legumbres y el arroz. Bebe líquidos abundantes preferiblemente agua.
Lleva una vida tranquila, no tienen problemas económicos y sale poco de casa.
Prudencia es muy católica y acude a la iglesia los domingos. Según su hija tiene mucha facilidad para entablar amistad y comunicarse.
Prudencia tiene dificultades para realizar deposición pero no sabemos cual es su patrónintestinal normal.
Hace cuatro años se le diagnosticó un Síndrome Depresivo, y se le pautó Cipralex.
Como regla general suele dormir aproximadamente 6 horas en la noche, y algunos días una siesta de media hora después de comer.

Evolución:
El día 28 de octubre Prudencia ingresa en la UI (18:35 h). Se pauta O2 que normaliza la Saturación y se le pone SNG. K-30 para poder administrar...