Pae Politraumatismo

DATOS INFORMATIVOS

Nombre del paciente: Guallasamin Ayo Luis Fabián
HCl: Nº 723058
Edad: 43 años
Servicio: Cardiotorácica Cama: 06
Sexo: Masculino
Ocupación: Vendedor Ambulante
Procedencia: Quito
Residencia: Sangolqui
Diagnóstico Clínico:
Fx de pelvis + Trauma urogenital + Trauma perineal + Trauma de MID yEncefalopatía
Fecha actual: 2 de Mayo del 2012
Responsable: Maritza Mariño Est/ENE

II.- VALORACIÓN.

Pte que sufre accidente de tránsito (atropellamiento) en Sangolqui día 12 de Abril del presente año, a lo que se refiere la Historia Clínica del Paciente, sufre aplastamiento al momento de bajarse por la puerta trasera del bus por la imprudencia del chofer no se da cuenta y cierra laspuertas empujándolo a la parte externa del bus, el Sr. Luis pierde el equilibrio y cae en la parte inferior del bus y es aplastado por las llantas traseras. En ese momento llega al lugar del accidente la ambulancia del Cuerpo de Bomberos y deciden trasladarlo a esta casa de salud “Hospital de Especialidades Eugenio Espejo” en regulares condiciones, con trauma urogenital (uretra + testículos), traumaperineal, trauma MID, fractura de pelvis, encefalopatía hipóxico anóxico. El paciente es ingresado por emergencia a las 16:35 pm consiente, con Escala de Glasgow 15/15, con signos vitales estables TA 70/60, FC 108x`, FR 20x´, pte refiere dolor intenso a nivel de cadera y miembros inferiores en especial en Miembro Inferior Desecho, presentando una herida de grandes dimensiones que va desde la regióninguinal hasta parte interior del muslo derecho comprometiendo la zona del escroto y testículo, permanece alrededor de 3 días en el servicio de Emergencia en los cuales se ordena la realización de exámenes tanto de laboratorio como de radiografías, TAC, el paciente no manifiesta mejoría y sufre una descompensación , dificultad respiratoria (disnea) intensa y es ingresado a quirófano el día 15de abril para realizarle una colostomía y traqueotomía de emergencia. Después de estos procedimientos y la encefalopatía el paciente es trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos, con Escala de Glasgow 3/15 bajo sedo analgesia (fentanil) aquí permanece alrededor 14 días sin mejorar su condición y se ordena la transferencia al Servicio de Cirugía Cardiotorácica como paciente encargado deTraumatología.

Pte al momento inconsciente con escala de Glasgow de 7/15, afebril, con signos vitales de TA 120/70mm Hg, FC 78x´, FR 22x´, T° 36.3, pupilas isocóricas reactivas a la luz, presenta SNG para nutrición enteral (ENSURE), mucosas orales secas, presenta apoyo de O2 por traqueostomo, presenta colostomía con fluido en escasa cantidad, cistostomía la cual elimina orina colurica en moderadacantidad, abdomen ligeramente tenso por presencia de colostomía, presenta edema (++) a nivel de escroto con herida abierta eliminando exudado liquido serohemático, presenta apósito limpio y seco a nivel de la rodilla de miembro inferior derecho

OBJETIVOS:

* GENERAL:

* Proporcionar una atención individualizada para obtener una pronta recuperación y una mejor calidad de vidadurante la estadía en esta casa de salud

* ESPECIFICOS:

* Facilitar una respiración adecuada mediante la limpieza de las vías aéreas
* Ayudar a la movilidad y así evitar complicaciones secundarias al reposo absoluto.
* Mantener un adecuado nivel nutricional para ayudar a su pronta recuperación
* Evitar complicaciones ayudando a mantener libre de microorganismos la funda de lacolostomía.
* Disminuir el dolor mediante analgésicos o posiciones antialgicas

Diagnósticos de Enfermería | Acciones de Enfermería | Fundamento Científico | Evaluación |
Potencial de limpieza ineficaz de las vías respiratorias R/C aumento de secreciones secundario a obstrucción del traqueostomo M/P tos, y disnea.Deterioro de la movilidad física R/C trastorno perceptivo y cognitivo M/P...