Pae psiquiatria

CAPITULO I

VALORACIÓN DE ENFERMERIA









A. Situación Problemática
En el Hospital Nacional Víctor Larco Herrera, en el pabellón 1 se encuentra un paciente de sexo masculino de aproximadamente 28 años parado con los ojos semicerrados, cabello brilloso y con rastro de caspa, se observo rostro pálido brilloso y con facie de cansancio. Se encontraba con chompa demanga largar con pantalón y zapatilla. A la primera interacción responde: “Mi nombre completo es Carlos Tello Tello Enrique y Me siento bien y tranquilo mi mama me ha venido a traer algunas cositas”.
B. Recogida de datos. Confrontación con la literatura y análisis e interpretación.


1. Datos de filiación del paciente y familia.

1.1 Datos del paciente


* Nombre:C T T
* Edad: 30 años
* Sexo: Masculino
* Lugar de nacimiento: Lima
* Lugar procedencia: Callao
* Estado civil: Soltero
* Grado de instrucción: Secundaria Completa
* Ocupación: Sin trabajo
* Idioma: Castellano
* Domicilio:
* Religión: Católica.


2. Datos de antecedentes relacionados a la enfermedad:

a) Participación en eltratamiento
Según la historia clínica la madre refiere que le dieron una medicación cuando por primera ves le detectaron la enfermedad a su hijo que lo tomo un tiempo pero después no le dio la importancia debida. Actualmente, el paciente refiere que la madre lo va a visitar y le lleva sus medicamentos.
b) Costumbres y creencias en relación a la enfermedad mental y el tratamiento.La madre refiere no sabe la de que se trata la enfermedad en si y no sabe como manejarlo.

c) Evaluación del estado físico en general

* Contextura:
Peso: 50 kg
Según el plan de observación, el paciente es de contextura delgada y de talla alta.
* Signos vitales:
* PA: 100/60 mmHg
* FR: 20 x min
* FC: 80 x min
* T°: 36,9°* Estado de conservación de piel y mucosas.
Según el plan de observación, el paciente presenta piel brillosa y pálida. La piel no presenta alteración de la integridad cutánea.
El paciente refiere bañarse todos los días y lavarse después de comer.

d) Tratamientos recibidos

Según la historia clínica:

* Clozapina 100 mg 1 ½ tab. En la noche
*Clonanzepam 0,5 mg 1 tab. En la mañana y noche

e) Exámenes auxiliares

Según la Historia clínica:
* Exámenes de laboratorio Fecha: 20/04/12

* Hemoglobina: 15,5 g/dl
* Leucocitos: 7,5000 mil/mm3
* Hematocrito: 48 %

f) Diagnostico Psiquiátrico
* F 20.0




g) Evolución y pronostico

Según la historia clínica, ELpaciente lo trasladaron de emergencia al pabellón 1. Se hospitalizo el 02/03/2012 y lo ubicaron en iníciales. Estuvo 54 días en iniciales y luego lo trasladaron a pre-alta.
Según el reporte de enfermería, cunado el paciente se encontraba en iniciales estaba orientado en tiempo y espacio, obedecía las órdenes del personal de salud, no estaba consiente de su enfermedad y refería encontrarsebien.
Según la observación, se encontraba con los ojos semicerrados, limpio, se aislaba y mostraba desgano al realizar sus cosas y frente a las actividades del servicio. En la interacción se pudo notar que era una persona de pocas palabras, con falta de iniciativa para entablar una conversación y tenia recuerdos. Cuando se traslado a pre-alta y se le bajo la dosificación de los medicamentos, elpaciente, según observaciones y entrevistas, se encontraba con mayor ganas de realizar sus cosas, participaba en las actividades realizadas por el servicio y aumentaron el deseo de conversar con otros pacientes. Recientemente el paciente esta tomando 2 medicamentos que son la Clozapina y el Clonazepam y tiene permiso por 48 horas.
En la última interacción, el paciente refiere no estar seguro...