Pae Urgencias

PLAN DE CUIDADOS URGENCIAS
(Rea Rápidos)


INTRODUCCIÓN:

Mujer, de 72 años. Nacionalidad española. Procedente de su domicilio. Viene acompañada por su hija.
Motivo por el que acude a Urgencias: Indica dolor desde el día de ayer. Dolor de tipo cólico en fosa renal izquierda, que se extiende por abdomen y zona lumbar.
Nivel de triage: III

Fecha de ingreso: 11/11/2010

1. VALORACIÓNPOR PATRONES FUNCIONALES DE MAJORY GORDON


Hora de valoración: 19.10 h
Fuente de datos: Fuentes primarias: la paciente y su hija, y fuente secundaria: consulta de su historia clínica.

1. PATRÓN PERCEPCIÓN-MANEJO DE LA SALUD


➢ Entrevista clínica:
Califica su salud, en general, de “no muy buena”, aunque asegura que desde hace aproximadamente 2 años no había sufrido ningún problemade salud importante, y actualmente se encontraba “bien”.
Acude a Urgencias por dolor en fosa renal izquierda, que se extiende por el lateral izquierdo del abdomen y región lumbar. El dolor comenzó ayer de manera repentina con gran intensidad. Indica momentos de alivio y de repentino dolor intenso. El dolor dice recordarle a cólicos renales anteriores.
Desde hace 3 días, experimenta disuria,disminución del volumen de orina y orina de olor muy fuerte. También ha presentado escalofríos y náuseas.
Desconoce el motivo que ha producido dicho dolor.


Antecedentes personales:
- Hipertensión arterial. Cardiopatía hipertensiva.
- Dislipemia
- ICTUS de la ACM (arteria cerebral media) de perfil embólico, anticoagulada con Sintrom.
- Hipotiroidismo
- Diabetes Mellitus dereciente diagnóstico.
- TSV (Taquicardia Supraventricular) en 2008.
- Varias litiasis renales, la última expulsiva, en 2002. El cálculo renal fue expulsado casi sin sintomatología.
- Diagnosticada de Insuficiencia Venosa Crónica, al ser valorada por Dermatología y Cirugía vascular debido a hiperpigmentación y dermatoesclerosis.


Hábitos tóxicos: no fuma ni ingiere alcohol.
Alergiasmedicamentosas: No Conocidas. Intolerancia a AAS.
Medidas preventivas: Anualmente recibe la vacuna antigripal y antineumocócica.


Cumple con su tratamiento farmacológico, su cuidadora y su hija se encargan de ello. La paciente desconoce la finalidad de cada uno de ellos.
- Emconcor 5mg 1-0-0 (Tto. HTA)
- Capenon 20mg 0-1-0 (Tto. HTA)
- Zanidip 10mg 0-0-1 (Tto. HTA)
-Olmetec 40mg (Tto. HTA)
- Sutril 10mg 1-0-0 (Diurético)
- Daflon 500mg 1-0-1 (Tto. Insuficiencia venosa crónica)
- Prevencor 40mg (To. Dislipemia)
- Atorvastatina 40mg 0-0-1 (Tto. de la Dislipemia)
- Sintrom según pauta
- Eutirox 75mg 1-0-0 (Tto. Hipotiroidismo)
- Prandin 1mg 0-1-0 (Antidiabético oral)


➢ Exploración física: aspecto general aseado. Resaltar que suexpresión y movimientos expresan debilidad y cansancio.
No da sensación de gravedad (porque aunque indica dolor intenso como una fuerte presión, es capaz de caminar con ayuda de su hija, no presenta sudoración profusa, agitación, palidez o náuseas en este momento).


2. PATRÓN NUTRICIONAL-METABÓLICO

➢ Entrevista clínica:
Ingesta habitual: refiere una dieta variada, con predominio decarnes y legumbres, aunque también ingiere lácteos, hidratos de carbono y fruta, verduras y pescado de manera ocasional. No presenta intolerancias alimenticias. Normalmente es su cuidadora quién le hace la comida. (Al no estar presente la cuidadora, sólo conocemos datos aproximados sobre las comidas que realiza. Es independiente para comer.
Diagnosticada de Diabetes Mellitus recientemente. Suhija indica que desde entonces le han modificado algunos aspectos de su dieta.


Indica que desde hace varios días su ingesta alimenticia ha disminuido por inapetencia, sensación de saciedad y náuseas. No ha presentado vómitos.
No refiere alteraciones ni dificultad en la masticación, deglución o digestión.
Calculamos que su ingesta diaria aproximada de agua es escasa (1 litro como...