Parte de accidentes

PARTE DE ACCIDENTE DE TRABAJO
Consejería Servicio
1. DATOS DEL TRABAJADOR

ACCIDENTE RECAÍDA

CON BAJA SIN BAJA SÍ

MUFACE NO

RIESGO BIOLÓGICO SÍ NO

SE HA COMUNICADO DE FORMA URGENTE SÍ NO

Dirección General Centro Cuerpo/Especialidad Escala/Categoría Apellido 2º Fecha de ingreso en la empresa (día/mes/año) Ocupación del trabajador (4) Asalariado sector privado Puesto de trabajoFuncionario ( Fijo Nombre Fecha de nacimiento CNO-94 Asalariado sector público Interino ) Laboral ( Fijo Temporal ) Delt@ Nacionalidad (2) Tipo de contrato (6)

Nº RPT

Apellido 1º Nº Afiliación a la Seguridad Social (NAF) (1) Identificador Persona Física (DNI) (3)

Española Otra Antigüedad en el puesto de trabajo (5) meses días Autónomo sin asalariados

Situación profesional (Marque conuna “X” la que corresponda: Régimen Seguridad Social Domicilio
(7)

Autónomo con asalariados

Convenio aplicable Teléfono Provincia Municipio CIF o NIF (8)

Epígrafe de AT y EP CP Código C. Cotización en la que está el trabajador (9) El representante de cada Consejería remitirá el justificante de todos aquellos accidentes incluidos en el sistema Delt@ al trabajador, una vez validados por elINSS.

2. EMPRESA EN LA QUE EL TRABAJADOR ESTÁ DADO DE ALTA EN LA S.S.

Nombre o Razón Social Domicilio que corresponde a esa cuenta de cotización Provincia Teléfono Actividad económica principal correspondiente a esa cuenta de cotización (10) Marque si actuaba en el momento del accidente como: Servicio de prevención propio Lugar del accidente: Municipio

CNAE-93 Empresa de trabajo temporalCódigo Postal Plantilla correspondiente a esa C.C. (11)

Contrata o subcontrata

¿Cuál o cuáles de las siguientes son las modalidades de organización preventiva adoptada por la empresa?: Servicio de prevención ajeno

Asunción personal por el empresario de la actividad preventiva de la empresa Servicio de prevención mancomunado Ninguna

Trabajador/es designado/s

En el centro o lugar detrabajo habitual

En otro centro o lugar de trabajo

En desplazamiento en su jornada laboral (*)

Al ir o al volver al trabajo in itinere (*)

3. LUGAR Y/O CENTRO DE TRABAJO DONDE HA OCURRIDO EL ACCIDENTE

( ) En estos casos, los datos del centro se cumplimentarán con los correspondientes al centro de trabajo habitual * Además, marque si ha sido accidente de tráfico Si el accidente seha producido en un lugar ubicado fuera de un centro de trabajo, indicar su situación exacta (país, provincia, municipio, calle y nº, vía pública y punto kilométrico):

País

Provincia Vía pública y p.k.

Municipio

Calle y nº Otro lugar (especificar)

Centro de trabajo: Marque si el centro de trabajo pertenece a la empresa en la que está dado de alta el trabajador (empresa del apartado 2)Marque si el centro pertenece a otra empresa (en este caso indicar a continuación su relación con la empresa del apartado 2) Contrata o subcontrata ➛ CIF o NIF Usuaria de ETT➛ CIF o NIF Otra➛ CIF o NIF Datos del centro: (a cumplimentar cuando el accidente se haya producido en un centro o lugar de trabajo distinto al consignado en el apartado 2, o cuando el trabajador estuviese realizando trabajospara una empresa distinta a la consignada en dicho apartado 2): Nombre o Razón Social Provincia Plantilla actual del centro (12) Teléfono Código Cuenta de Cotización Domicilio Municipio Actividad económica principal del centro Fecha del accidente (día/mes/año) Fecha Baja médica Día de la semana del accidente
(13)

Código Postal CNAE-93

Hora del día del accidente (1 al 24)

Hora de trabajo(14) (1ª, 2ª, 3ª...)

Era su trabajo habitual Sí No

Marque si se ha realizado evaluación de riesgos sobre el puesto de trabajo en el que ha ocurrido el accidente Descripción del accidente (15)

¿En qué lugar se encontraba el accidentado cuando se produjo el accidente? (Lugar) (16)
4. ACCIDENTE

¿En qué proceso de trabajo participaba cuando se produjo el accidente? (Tipo de trabajo)...