pautas para la documentación de terapia ocupacional

Pautas para la documentación de terapia ocupacional
La documentación de los servicios de terapia ocupacional es necesaria siempre que los servicios profesionales sean proporcionados a un cliente. Los terapeutas ocupacionales y los asistentes de terapia ocupacional determinan el tipo apropiado de estructura de la documentación y luego graban los servicios prestados dentro de su ámbito deacción. Este documento, basado en la Práctica del Marco de Terapia Ocupacional: Dominio y Proceso (Asociación Americana de Terapia Ocupacional [AOTA], 2008), se describen los componentes y el propósito de la documentación profesional que se utiliza en la terapia ocupacional
Las normas AOTA de Prácticas para la Terapia Ocupacional (2010) afirma que un practicante de terapia ocupacional documenta losservicios de terapia ocupacional y "respeta los plazos, el formato, y las normas establecidas por los escenarios de práctica, agencias gubernamentales, programas de acreditación externas, pagadores y documentos AOTA". Estos requisitos se aplican tanto a las formas electrónicas y escritas de la documentación. La documentación debe reflejar la naturaleza de los servicios prestados y el razonamientoclínico del profesional de terapia ocupacional, y debe proporcionar suficiente información para garantizar que los servicios se presten de una manera segura y eficaz. La documentación debe describir la profundidad y amplitud de los servicios prestados para satisfacer la complejidad de las necesidades individuales de los clientes. El diagnóstico del cliente o pronóstico no deben utilizarse como únicofundamento de los servicios de terapia ocupacional.
El propósito de la documentación es:
Comunicar la información sobre el cliente desde la perspectiva de la terapia ocupacional
Articular la justificación de la prestación de los servicios de terapia ocupacional y la relación de esos servicios a los resultados de los clientes, lo que refleja el razonamiento clínico del médico de terapiaocupacional y criterio profesional; y
Crear un registro cronológico de estado del cliente, terapia ocupacional servicios prestados al cliente, cliente de la respuesta a la intervención de terapia ocupacional, y los resultados del cliente.
Tipos de documentación
La Tabla 1 resume los tipos comunes de los informes de documentación. Los informes pueden ser nombrados de manera diferente o combinarse yreorganizarse para satisfacer las necesidades específicas del entorno. La documentación en terapia ocupacional siempre debe registrar la actividad del profesional en las áreas de exploración, evaluación, intervención y resultados (AOTA, 2008), de conformidad con el pagador, las instalaciones, y el estado y pautas federales.
Tabla 1. Tipos comunes de Documentación Informes de terapia ocupacionalÁreas de proceso

Tipo de informe

1. Selección

A. Informe de selección

2. Evaluación

A. Informe de evaluación
B. Informe de reevaluación
3. intervención

A. plan de intervención
B. Contacto informe nota o comunicado
C. Informe de progreso/ nota
D. plan de Transición
4. resultados

A. descarga/ informe de discontinuidad


Contenido de los informes
1. selección

A.Documentos fuente de referencia, razón para la detección de terapia ocupacional, y la necesidad de evaluación de terapia ocupacional y servicio.
1. Referencias telefónicas deben documentarse de acuerdo con pagador, instalación, y el estado y las normas federales e incluyen
a. Nombres de las personas que hablan con,
b. Propósito de la revisión
c. Fecha de la solicitud
d. Numero de contactopara fuente de referencia, y
e. Descripción del nivel anterior del cliente del desempeño ocupacional
B. Consiste en una evaluación breve inicial para determinar la necesidad del cliente para una evaluación de terapia ocupacional o de derivación a otro servicio si ello no fuera adecuado para los servicios de terapia ocupacional.
C. Sugerencias para el contenido:
1. La información del cliente...