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VALORACION
Paciente femenino de 49 años de edad con 50.500 kg y 1.56 m, de altura, refiere padecer hipertensión arterial con antecedentes familiares de enfermedades crónico degenerativas por parte de sus abuelos maternos (hipertensión arteria y diabetes mellitus) también presenta problemas odontológicos, presencia de caries y herpes en el labio superior de lado izquierdo.
Divorciada connivel de escolaridad superior, maestra de primaria, profesa la religión católica, tiene un ingreso mensual de 7500 a 8000 pesos.
La paciente refiere un correcto manejo de sus alimentos al lavar y desinfectar frutas y verduras y consumir carne previamente cocida. En su alimentación se observa un ato consumo carbohidratos y alto consumo de aceites vegetales para cocinar diariamente en general tieneuna dieta balanceada.
Su vivienda es propia, cuenta con tres dormitorios, cocina y baño. Tiene disponibilidad de agua potable drenaje y luz eléctrica.
Refiere que no convive con ninguna mascota.
La paciente no consume tabaco ni alcohol y ninguno de los integrantes de su familia lo hace.

Exploración física
Cara
Simetría: normal
Piel humectada
Forma redonda
Cabeza
Simetría: normalCuero cabelludo: normal
Cabello: largo
Ojos
Simetría: normal
Ceja: poblada
Pestañas: cortas
Agudeza visual: deficiente


Tórax
Respiración
Frecuencia: 20 por minuto
Presencia de lesiones: ninguna
Corazón
Frecuencia: 75 por minuto
Oído
Pabellones auriculares
Simetría: normal
Forma: normal
Tamaño: pequeños
Presencia de secreciones: ninguna
Lesiones: ninguna
Agudezaauditiva: buena
Nariz
Simetría: normal
Características: fosas nasales amplias
Presencia de secreciones: no
Permeabilidad de la vía aérea: normal
Boca
Labios: gruesos, resecos con presencia de herpes en el labio superior de lado izquierdo
Dientes: presencia de caries
Lengua: sin bordes anormales, buena movilidad, sin presencia de lesiones.






Historia clínica de enfermeríaFecha: 26/marzo/2014
1 DATOS PERSONALES
Nombre: Cruz Fernández Barrios
Sexo: femenino
Edad: 49 años
Estado civil: divorciada
Lugar de origen: Tlaxcala
Domicilio: Melchor Ocampo # 3 Panotla
2 PATRONES FUNCIONALES
¿Considera que su salud es buena? No
¿Ha solicitado ayuda o tratamiento? Si
¿Este problema se ha presentadoanteriormente? Si ¿Con que frecuencia? Desde hace 4 años
¿Motivos por los que acude al medico? Consulta general
¿Qué hace para prevenir enfermedades? Lavar y desinfectar frutas y verduras, acudir a consulta medica de rutina
¿Qué hábitos de higiene practica? Baño diario, cepillado de dientes tres veces al día, cambio de ropa diario
ALIMENTOS Y BEBIDAS
¿Lava y desinfecta frutas y verduras? Si
¿Cómoconserva los alimentos? En el refrigerador
¿Qué tipo de agua consume? De garrafón
VIVIENDA
¿Tipo de baño? Completo (bañera e inodoro)
¿Numero de habitaciones? 3
¿Numero de ventanas por cuarto? 1
Animales domésticos: ninguno
SERVICIOS INTRADOMICILIARIOS
Agua potable: si Luz: si Drenaje: si
RIESGOS PARA LA SALUD
Fuma: no Alcohol: no
¿Ha sufrido accidentes? No
¿Cuándo se realizoel ultimo examen medico? Hace 2 meses
¿Se realiza exploración de mamas? Si ¿Con que frecuencia? Anualmente
PATRON N° 2 NUTRICION Y METABOLISMO
¿Cuántas veces a la semana consume estos alimentos?
Leche: 6 Carne: 4 Huevo: 5 Frutas: 3 Verduras: 4 Cereales: 2 Leguminosas:1
Alimentos chatarra: 3
¿Tiene prohibido algún alimento? No
¿Tiene alergia a algún alimento? No¿Cuántas veces come al día? 3
¿Cuánto liquido consume al día? Menos de un litro
¿Se ha modificado su apetito? No
¿Ha subido o bajado de peso en los últimos meses? No
PATRON N° 3 ELIMINACION
¿Numero de micciones al día? 2 a 4
¿Presenta molestias a orinar? No
Características de la orina: amarilla
¿Numero de evacuaciones al día? 1 ¿En que horario? En la noche
¿Presenta molestias al...