Proceso de atención de enfermeria avc
Páginas: 18 (4447 palabras)
Publicado: 12 de junio de 2011
Inicials del pacient (nom i cognoms) FMTS Edat: 55 Persona a avisar: Pes: 65 kg Idioma habitual: Castellano Mujer Alçada: 1,72 m IMC: 21,97 Procedència: Data d’ingrés: 17/12/2010 Unitat: 30 Domicili UCIES/UCI U-7: TRAUMATOLOGÍA Hora: 17 am Y CIRUGÍA Altra planta Altres centres ORTOPÉDICA. UROLOGÍA Metge responsable (inicials) Infermera responsable (inicials) SGS LCG Diagnòstic mèdic SDE. LACUNARMotiu d’hospitalització: (paraules del malalt) Pequeña embolia Al·lèrgies: No Alergias Medicamentosas Conocidas No Alergias Alimentarias Conocidas Persona que proporciona la informació: El paciente Sexe: Home Dona
Antecedents patològics d’interès: HTA Fumador actiu DM/DM II Ex fumador Dislipèmia Antecedents quirúrgics:
Altres: Prostatitis aguda (2009), cólico nefrítico con antecedentes delitiasis renal, neuropatía cubital izquierda (diagnosticada hace 1 año), cervicalgia con artropatía degenerativa, coxartrosis bilateral (pendiente de IQ), posible EPOC (no estudiado), pancreatitis aguda enólica, fractura de tibia y peroné izquierdos (a los 30 años) Sde. Depresivo (sin tto), enolismo moderado (40g/día), estreñimiento crónico.
Medicació que prenia a casa: (especificar el tipusde fàrmac i la seva indicació) Ibuprofeno s/p
1
Data
RESUM DE LA MALALTIA ACTUAL
17/12
Paciente varón de 55 años ingresa en unidad de neurología procedente de unidad de ICTUS tras 4 días de ingreso por Sde. Lacunar.
El 13/12, estando previamente bien llevó al nieto al colegio y sobre las 10h nota dolor e impotencia funcional en mano y pie derecho con inestabilidad en la marchaacompañado de sensación de mareo, por lo que decide llamar al 061 por persistencia de la clínica, se activa código ICTUS por vía telefónica a las 13h. Ingresa por pérdida de fuerza de hemicuerpo derecho, sospecha de AVC hemorrágico. A nivel neurológico presenta ligera claudicación de EEDD, más en ESD, en EID existe dificultad para valorar por coxartrosis pendiente de intervención. Se observaparesia facial central leve, ni disartria ni afasia; escala NIHSS=2. Ante la clínica de déficit motor de hemicuerpo derecho sin afectación cortical se orienta el cuadro como Sde. Lacunar observándose en el TC Craneal urgente hematoma en centro semioval izquierdo deciendose desactivar código ICTUS y se ingresa en unidad de ICTUS para monitorización y control evolutivo. A su llegada a la unidad de ICTUSse encuentra con tendencia a la HTA (164/91 mmHg).
El 14/12 se mantiene en reposo, claudican las dos extremidades. Presenta dificultad en la valoración del déficit motor por dolor en EEII derecha, se administra la analgesia pautada; escala NIHSS=2.
El 15/12 constantes estables y afebril, se inicia sedestación en cama que es bien tolerada y persiste claudicación en EEDD; escala NIHSS=1.El 16/12 precisa de analgesia pautada por coxartrosis que fue efectiva. Se encuentra casi totalmente recuperado de la hemiparesia derecha y es colaborador para la transferencia cama-silla; escala NIHSS=0.
El 17/12 dolor controlado con la analgesia, sin cambios desde el punto de vista neurológico; escala NIHSS=0, pendiente cama convencional. A primera hora de la tarde se realiza traslado apost-ictus. Ingresa consciente y orientado en espacio, tiempo y persona acompañado por la familia. A su llegada se encuentra hemodinámicamente estable, afebril y buen trofismo. Precisa de ayuda parcial para las ABVD. Portador de CVP nº 18 en ESE permeable para analgesia, no signos de flebitis, apósito limpio. Constantes vitales correctas: TA: 126/71 mmHg FC: 77 puls/min Tº: 36 ºC FR: 14 resp/min SatO2: 95%
2
TRACTAMENT MÈDIC
17/12
Metamizol 2G/5ml ampollas c/8h: pirazolona con acción analgésica y antipirético usado como analgesia para el control del dolor agudo de moderado a intenso (tipo cólico). Paracetamol 1g ev c/8h: analgésico y antipirética sin acción acción antiinflamatorio usado para el control del dolor agudo de moderado a intenso. Metoclopramida 10mg inyectable c/8h:...
Antecedents patològics d’interès: HTA Fumador actiu DM/DM II Ex fumador Dislipèmia Antecedents quirúrgics:
Altres: Prostatitis aguda (2009), cólico nefrítico con antecedentes delitiasis renal, neuropatía cubital izquierda (diagnosticada hace 1 año), cervicalgia con artropatía degenerativa, coxartrosis bilateral (pendiente de IQ), posible EPOC (no estudiado), pancreatitis aguda enólica, fractura de tibia y peroné izquierdos (a los 30 años) Sde. Depresivo (sin tto), enolismo moderado (40g/día), estreñimiento crónico.
Medicació que prenia a casa: (especificar el tipusde fàrmac i la seva indicació) Ibuprofeno s/p
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Data
RESUM DE LA MALALTIA ACTUAL
17/12
Paciente varón de 55 años ingresa en unidad de neurología procedente de unidad de ICTUS tras 4 días de ingreso por Sde. Lacunar.
El 13/12, estando previamente bien llevó al nieto al colegio y sobre las 10h nota dolor e impotencia funcional en mano y pie derecho con inestabilidad en la marchaacompañado de sensación de mareo, por lo que decide llamar al 061 por persistencia de la clínica, se activa código ICTUS por vía telefónica a las 13h. Ingresa por pérdida de fuerza de hemicuerpo derecho, sospecha de AVC hemorrágico. A nivel neurológico presenta ligera claudicación de EEDD, más en ESD, en EID existe dificultad para valorar por coxartrosis pendiente de intervención. Se observaparesia facial central leve, ni disartria ni afasia; escala NIHSS=2. Ante la clínica de déficit motor de hemicuerpo derecho sin afectación cortical se orienta el cuadro como Sde. Lacunar observándose en el TC Craneal urgente hematoma en centro semioval izquierdo deciendose desactivar código ICTUS y se ingresa en unidad de ICTUS para monitorización y control evolutivo. A su llegada a la unidad de ICTUSse encuentra con tendencia a la HTA (164/91 mmHg).
El 14/12 se mantiene en reposo, claudican las dos extremidades. Presenta dificultad en la valoración del déficit motor por dolor en EEII derecha, se administra la analgesia pautada; escala NIHSS=2.
El 15/12 constantes estables y afebril, se inicia sedestación en cama que es bien tolerada y persiste claudicación en EEDD; escala NIHSS=1.El 16/12 precisa de analgesia pautada por coxartrosis que fue efectiva. Se encuentra casi totalmente recuperado de la hemiparesia derecha y es colaborador para la transferencia cama-silla; escala NIHSS=0.
El 17/12 dolor controlado con la analgesia, sin cambios desde el punto de vista neurológico; escala NIHSS=0, pendiente cama convencional. A primera hora de la tarde se realiza traslado apost-ictus. Ingresa consciente y orientado en espacio, tiempo y persona acompañado por la familia. A su llegada se encuentra hemodinámicamente estable, afebril y buen trofismo. Precisa de ayuda parcial para las ABVD. Portador de CVP nº 18 en ESE permeable para analgesia, no signos de flebitis, apósito limpio. Constantes vitales correctas: TA: 126/71 mmHg FC: 77 puls/min Tº: 36 ºC FR: 14 resp/min SatO2: 95%
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TRACTAMENT MÈDIC
17/12
Metamizol 2G/5ml ampollas c/8h: pirazolona con acción analgésica y antipirético usado como analgesia para el control del dolor agudo de moderado a intenso (tipo cólico). Paracetamol 1g ev c/8h: analgésico y antipirética sin acción acción antiinflamatorio usado para el control del dolor agudo de moderado a intenso. Metoclopramida 10mg inyectable c/8h:...
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