PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA Claudia
Páginas: 6 (1392 palabras)
Publicado: 13 de junio de 2015
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA:
Nombre del paciente: Wendy carolina de Leon Mercado
Edad: 30 años
Sexo: Femenino
Dirección: Santo Tomás, Calle las Escobas, Puerto Barrios
Fecha de nacimiento: 23 de mayo de 1972
Nacionalidad: Guatemalteca
Estado civil: Soltera
Religión: Evangélica
Sabe leer y escribir: si
Ocupación: Ama de Casa
Si es casado/a: número de hijos: 1 hijo
HISTORIA CLINICAPaciente de 42 años de edad refiere que llego a consulta externa del hospital de Barrios sintiendo cansancio, nausea dolor abdominal constante desde hace un mes y medio, había asistido hace un año al hospital por el mismo problema de salud pero por no llevar el tratamiento debidamente estricto volvió a recaer por lo que el medico de turno la evaluó e indico que fuera ingresada a medicina demujeres con Dx Dolor abdominal y enfermedad péptica agudizada.
EXAMEN FISICO (Céfalo-Caudal)
Piel: Test morena, con cicatrices en miembro superior derecho, piel hidratada y limpia.
Cabeza: Cabello color negro y liso, Refiere sentir dolor, no presenta cicatrices.
Ojos: Color negro, refiere sentir ardor en ambos ojos, se observan rojizos.
Oídos: No se observa ninguna muestra de infección, ni manifiestadolor en ninguno de los oídos.
Nariz: no presenta flujo de mucosidad.
Boca: se observa resequedad.
Dentadura: Natural, Dientes amarillos, con muelas picadas.
Corazón: Refiere dolor en el pecho.
Abdomen: Manifiesta dolor en el abdomen, no se observa inflamación.
Órganos Reproductores Masculino/Femenino: No presenta molestia ni laceraciones en su órgano reproductor.
Extremidades Inferiores: Uñassucias, pies , con presencia de cicatrices.
Extremidades Superiores: Uñas limpias y cortas, presencia de cicatrices en miembro derecho e izquierdo.
DIAGNÓSTICO MÉDICO
Dolor Abdominal
Enfermedad Peptica Agudizada
JERARQUIA DE MASLOW
Necesidades Fisiológicas:
Refiere no tener problemas al orinar y que se ha estado alimentando bien solamente que no se acostumbra a la dieta que le han dispuestollevar a cabo.Refiere dolor al consumir alimentos.
Protección y Seguridad:
Refiere sentir la protección de parte de los miembros de su familia pero se manifiesta intranquila por el problema de salud que presenta.
Amor y Pertenencia:
Refiere que su familia le ha brindado la mayor atención posible y el afecto que ha necesitado para sobrepasar esta enfermedad.
Autoestima:
Se manifiesta un pocotriste debido a que no sabía que tenía esa enfermedad y a que tiene que llevar un estilo de vida diferente al que estaba acostumbrada.
Autorrealización:
Paciente refiere que se ha esforzado por sobreponerse rápidamente y con ayuda del tratamiento y dieta su crisis hipertensiva ha estado mejorando.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Antecedentes Quirúrgicos:
Hace 5 años la operaron de una masa que tenia allado de un riñon.
Antecedentes Alérgicos:
Refiere no tener alergia a ningún medicamento u otra cosa.
Antecedentes Traumatológicos:
No refiere ningún antecedente de esta índole.
Antecedentes Toxicológicos:
Refiere que cuando estaba pequeña tomo veneno por problemas familiares y fue llevada de urgencia al hospital.
Antecedentes Familiares:
Refiere que el hermano y madre han padecido dehipertensión y Diabetes Mellitus.
EXAMENES DE LABORATORIO EFECTUADOS:
Prueba de VIH: se realizó la prueba teniendo como resultado negativo.
Rayos X: Se realizó rayos x del tórax para observar el corazón pero todo estaba normal.
Orina: Resultado Normal.
Hematologías: hemoglobina normal
Otros: Se realizó un USG gastro duodenal el cual el resultado fue negativo.
TRATAMIENTO:
Certal compuesto 1 amp iv c/8horas.
Metoclopramida 1 amp IV/c12hrs
Mallox 30cc po antes de cada comida
Nauseol 1 amp iv c/12hrs
Omeprazol 40mg IV C/12hrs.
ANALISIS DE LOS DATOS RECOLECTADOS:
No.
Listado de Datos Objetivos
Listado de Datos Subjetivos
1
Ojos Rojizos
Dolor abdominal
3
Baja autoestima
Dolor en el abdomen
No.
Listado de Problemas
Problemas reales
Problemas potenciales
1
Dolor abdominal
No....
Nombre del paciente: Wendy carolina de Leon Mercado
Edad: 30 años
Sexo: Femenino
Dirección: Santo Tomás, Calle las Escobas, Puerto Barrios
Fecha de nacimiento: 23 de mayo de 1972
Nacionalidad: Guatemalteca
Estado civil: Soltera
Religión: Evangélica
Sabe leer y escribir: si
Ocupación: Ama de Casa
Si es casado/a: número de hijos: 1 hijo
HISTORIA CLINICAPaciente de 42 años de edad refiere que llego a consulta externa del hospital de Barrios sintiendo cansancio, nausea dolor abdominal constante desde hace un mes y medio, había asistido hace un año al hospital por el mismo problema de salud pero por no llevar el tratamiento debidamente estricto volvió a recaer por lo que el medico de turno la evaluó e indico que fuera ingresada a medicina demujeres con Dx Dolor abdominal y enfermedad péptica agudizada.
EXAMEN FISICO (Céfalo-Caudal)
Piel: Test morena, con cicatrices en miembro superior derecho, piel hidratada y limpia.
Cabeza: Cabello color negro y liso, Refiere sentir dolor, no presenta cicatrices.
Ojos: Color negro, refiere sentir ardor en ambos ojos, se observan rojizos.
Oídos: No se observa ninguna muestra de infección, ni manifiestadolor en ninguno de los oídos.
Nariz: no presenta flujo de mucosidad.
Boca: se observa resequedad.
Dentadura: Natural, Dientes amarillos, con muelas picadas.
Corazón: Refiere dolor en el pecho.
Abdomen: Manifiesta dolor en el abdomen, no se observa inflamación.
Órganos Reproductores Masculino/Femenino: No presenta molestia ni laceraciones en su órgano reproductor.
Extremidades Inferiores: Uñassucias, pies , con presencia de cicatrices.
Extremidades Superiores: Uñas limpias y cortas, presencia de cicatrices en miembro derecho e izquierdo.
DIAGNÓSTICO MÉDICO
Dolor Abdominal
Enfermedad Peptica Agudizada
JERARQUIA DE MASLOW
Necesidades Fisiológicas:
Refiere no tener problemas al orinar y que se ha estado alimentando bien solamente que no se acostumbra a la dieta que le han dispuestollevar a cabo.Refiere dolor al consumir alimentos.
Protección y Seguridad:
Refiere sentir la protección de parte de los miembros de su familia pero se manifiesta intranquila por el problema de salud que presenta.
Amor y Pertenencia:
Refiere que su familia le ha brindado la mayor atención posible y el afecto que ha necesitado para sobrepasar esta enfermedad.
Autoestima:
Se manifiesta un pocotriste debido a que no sabía que tenía esa enfermedad y a que tiene que llevar un estilo de vida diferente al que estaba acostumbrada.
Autorrealización:
Paciente refiere que se ha esforzado por sobreponerse rápidamente y con ayuda del tratamiento y dieta su crisis hipertensiva ha estado mejorando.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Antecedentes Quirúrgicos:
Hace 5 años la operaron de una masa que tenia allado de un riñon.
Antecedentes Alérgicos:
Refiere no tener alergia a ningún medicamento u otra cosa.
Antecedentes Traumatológicos:
No refiere ningún antecedente de esta índole.
Antecedentes Toxicológicos:
Refiere que cuando estaba pequeña tomo veneno por problemas familiares y fue llevada de urgencia al hospital.
Antecedentes Familiares:
Refiere que el hermano y madre han padecido dehipertensión y Diabetes Mellitus.
EXAMENES DE LABORATORIO EFECTUADOS:
Prueba de VIH: se realizó la prueba teniendo como resultado negativo.
Rayos X: Se realizó rayos x del tórax para observar el corazón pero todo estaba normal.
Orina: Resultado Normal.
Hematologías: hemoglobina normal
Otros: Se realizó un USG gastro duodenal el cual el resultado fue negativo.
TRATAMIENTO:
Certal compuesto 1 amp iv c/8horas.
Metoclopramida 1 amp IV/c12hrs
Mallox 30cc po antes de cada comida
Nauseol 1 amp iv c/12hrs
Omeprazol 40mg IV C/12hrs.
ANALISIS DE LOS DATOS RECOLECTADOS:
No.
Listado de Datos Objetivos
Listado de Datos Subjetivos
1
Ojos Rojizos
Dolor abdominal
3
Baja autoestima
Dolor en el abdomen
No.
Listado de Problemas
Problemas reales
Problemas potenciales
1
Dolor abdominal
No....
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