Proceso de atencion de enfermeria

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTE QUIRÚRGICA: POSTOPERATORIO DE COLECISTECTOMÍA.

PAE Nº 1

ALUMNO: NOELIA CEDRÉS
C.I. 4.416.449-4
MEC GENERACIÓN 2010

UNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICA- FACULTAD DE ENFERMERÍA.

VALORACION PARA EL ADULTO SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD ( ADAPTADO)

DATOS GENERALES/ ADMINISTRATIVOS
Nombre y apellidos: N.N.F.E. C.I.: 3223494-2
Domicilio:Puntas de San Juan (Colonia) a 25 km. Aprox. De la ciudad de Cardona
Teléfono: No tienen teléfono de línea, ella tiene celular pero no recuerda el número.
Sexo: Femenino
Edad: 60 años.
Fecha de nacimiento: 19/12/1950
Fecha de ingreso: 16 / 02 /2011
Hora de ingreso: 06 y 30 hs.
Fecha de valoración: 17/02/2011
Estadocivil: casada, vive con su esposo y uno de sus hijos.
Unidad de internación: Médico-quirúrgico Hab. / Cama: sala 3 cama 7
Persona de contacto/ parentesco/ teléfono: Su hijo llamado Víctor tel.095780197
Procedencia: Viene desde su domicilio coordinada para cirugía desde policlínicas.
Persona que le acompañe en el ingreso/ parentesco/ teléfono: Relata que vino con su esposo.
Modo dellegada al hospital: (andando /silla de ruedas /camilla): Ingreso al hospital caminando y desde su casa al hospital vino en la camioneta de su hijo.
Motivo de ingreso: Ingresa para cirugía de colecistectomía por múltiples cálculos móviles diagnosticada por ecografía abdominal tras dolor agudo en hipocondrio derecho en julio 2010.
Diagnósticos médicos actuales: Postoperatorio mediato decolecistectomía.

Antecedentes personales de salud:
Asma: no Sida: no Afecciones mentales: no TBC: no
Cáncer: no Diabetes: sí ETS: no HTA: sí
-Diabetes no insulino requirente en tratamiento solo con dieta hace 4 años.
-Hipertensión arterial en tratamiento con atenolan 100 ½ comp. Por día desde octubre del 2010.
-Apendicectomizada hace 40 añoscuando ella tenía 21 años.
-Alergias con rinitis nasal, no sabe aún debido a que y se trata con médicos homeópatas que vienen de Montevideo.
-Padece deformidad en dedos de pies y manos y dolor en éstos y en demás articulaciones obre todo rodillas por lo que no está siendo tratada aún, solo toma perifar flex cuando siente dolor.
Antecedentes familiares: No recuerda enfermedades de sus padressolo menciona que los dos son fallecidos pero no relaciona sus muertes con ninguna enfermedad.
Alergias: Si No X
Ingresos hospitalarios anteriores: Solo cuando nacieron sus dos hijos y cuando la cirugía de apendicectomía.
Medicamentos (aquellos que tomaba en su casa):
Droga | Nombre comercial | Dosis | Frecuencia | Vía | ¿Desde cuándo? | Acción medicamentosa |
Atenolol 100mg. |Atenolan 100mg. | ½ comp. | Hora 8 y hora 20 | Vía oral | Hace 4 meses | Betabloqueante adrenérgico. |
Ibuprofeno + orfenadrina | Perfiar flex | 1 Comp. | Cuando tiene dolor | Vía oral | Hace 1 año aprox. | Relajante muscular y analgésico. |
Medicación indicada actualmente: |
Ampicilina-sulbactam | ampisul | 1,5 grs. | Cada 8 horas | Intravenoso | 16/02/11 | Antibiótico. |
Ketoprofeno |Ketofen | 100mg. | Si necesita | Intravenoso | 17/02/11 | Analgésico, antiinflamatorio, antipirético |

Cuidados de enfermería que precisa, en forma inmediata al ingreso:
Contención X Riesgo de Autolesión/ Suicidio no
Información X Riesgo de fuga no
Observación no Adm. De medicamentosvía oral no
Vigilancia Estrecha no Adm. De medicamentos vía parenteral si
Sondaje no Adm. De medicamentos vía respiratoria no
Hidratación sí, ya que está con la vía oral suspendida.

Actividades Vitales
Control de temperatura
Axilar 36,4ºc Bucal - Dérmica - Rectal -...