Proceso De Atencion De Enfermeria

Nombre: Vanesa Herrera Becerra
Maestra: Rosalba Martínez Barbosa
Institución: Hospital Universitario Dr. José Eleuterio Gonzales
Escuela: Facultad De Enfermería
Área: Mater Sala General
Matricula: 1470557 Grupo: 02
Fecha: 25 de octubre del 2010. Proceso De Atención de Enfermería Puerperio

Historia Clínica
1. Paciente Datos De Identificación: Femenina de 17 años de edadA.A.P.F. Con fecha de nacimiento 03 de marzo de 1993 en monterrey, Nuevo león con escolaridad segundo semestre de bachillerato con domicilio en aleli#904 colonia el mirador de san Nicolás en san Nicolás de los garza nuevo león. Con un estado civil de unión libre y ocupación ama de casa cuenta con las tres esferas tiempo espacio y conciencia con una posición sedente libre mente escogida.
2.Motivo de Consulta: Interrupción de embarazo de 38 semanas.
3. Antecedentes personales Patológicos: La paciente refiere tener todo su esquema de vacunación completa que se le aplicaron en su infancia refiere haberse aplicado la vacuna del tétanos durante el embarazo. refiere bañarse todos los días y cambiarse de ropa diariamente. Refiere que acostumbra a dormir de 8 a 10 horas diarias por lanoche. No toma no fuma no se droga.
4. Antecedentes personales no patológicos: paciente refiere haber padecido de anemia refiere tener todo su esquema de vacunación no toma, no fuma, no se droga.
5. Interrogatorio por patrones funcionales:

6.1 Patrón de Percepción y control de la salud: Paciente refiere que su salud es buena habitual mente el día de hoy refiere que siente dolor ycansancio, durante su embarazo solo los primeros tres meses presento malestares al cuarto mes los malestares desaparecieron refiere comer bien tomar 2 litros de agua diarios hacer un poco de ejercicio para conservar su salud refiere tener todo su esquema de vacunación completo comente haber llevado control prenatal en el Hospital universitario refiere haber tenido de 6 a 8 consultas. Visita a sumédico cada vez que presenta algún malestar.

6.2 Patrón nutricional metabólico : paciente refiere que su apetito es medio un día típico come un plato de sopa con carne y bebe agua de frutas solamente refiere servirse una vez con cantidad media refiere no llevar alguna dieta especial no hay ninguna restricción alimenticia no consume suplementos alimenticios refiere haber ingerido vitaminasen el embarazo toma de 2 a 3 vasos de leche comete que este es su primer embarazo y que solamente durante los primeros tres meses presento nauseas vomito y pirosis comente que no bario mucho su peso antes del embarazo refiere que no conoce que alimentos debe de ingerir durante el puerperio. Refiere estar consciente de los alimentos que ingiere diariamente.

6.3 Patrón de eliminación: lapaciente refiere evacuar 3 veces al día sin ningún acompañante de color café de consistencia suave y cantidad regular no utiliza ningún tipo de laxante o algo similar para evacuar refiere haber evacuado una vez solamente después de la cirugía. urinaria: paciente refiere haber tenido sonda Foley durante las primeras 24 horas después de la cirugía refiere haber drenado 500 cc. de orina después delretiro de la sonda refiere haber ido a miccionar 2 veces al día.

6.4 Patrón de actividad y ejercicio: Paciente refiere tener un nivel alto de energía y no se cansa fácilmente no necesita ninguna ayuda para realizar sus actividades diarias refiere que anterior mente salía a caminar 30 minutos diarios refiere que piensa buscar trabajo. Refiere que piensa tomar un año a dos años para buscaralgún empleo durante este tiempo piensa dedicarle el tiempo a su bebe y a su pareja. Paciente presenta una marcha eubasica no presenta desviaciones en la columna, sin presencia de masas que impidan realizar el movimiento realiza movimientos sin dolor y sin ningún problema.
. Cuadro de Capacidades de Auto cuidado
Capacidades | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
Comer/ beberBañarseVestirseCuarto de...