Proceso de Atencion de Enfermeria

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA.






CATEDRA: ENFERMERIA QUIRURGICA.

ALUMNA: GONZALEZ RUTH.

COMISION: Nª 6.

AÑO: 2013.
PRESENTACION DEL PACIENTE.

Sr. O. V. paciente de 51 años de edad, sexo masculino, domiciliado en el departamento Chimbas, estado civil: casado con dos hijos, ocupación: albañil. El paciente ingreso al Servicio Cirugía el día 07/10/13, se encuentrainternado en cama 46.
El motivo de ingreso fue por cirugía programada (reconstrucción de Hartman). Al paciente anteriormente se le diagnostico Diverticulitis por lo que fue intervenido quirúrgicamente hacen 4 meses atrás en donde se le realizo una Colostomía temporal, actualmente el paciente se encuentra en un estado post-operatorio mediato.

Diagnostico Medico:
Reconstrucción de Hartman.Indicaciones Médicas:
Hidratación parenteral con solución fisiológica + ClK a 35 g x'.
Solución Dextrosa al 5% + Klosidol.
Solución Dextrosa al 5% + Ketorolac 60 ml.
Metronidazol 400 ml.
Omeprazol 40 mg.
Reliveran 50 ml.
Ciprofloxacina 400 ml.
Control de drenaje.
CSV.
Dieta líquida.
NBz con Salbutamol 10 g + Sol. Fisiológica.



1º ETAPA: VALORACION.
DATOS ACTUALES

Apellido yNombre: V.O.

Sexo: Masculino.

Edad: 51 años.

Estado Civil: Casado.

Ocupación: Albañil.

Domicilio: Chimbas.

Religión: Católico.

Motivo de internación: Cirugía programada.

Servicio: Cirugía.

Cama: 46.
DATOS ANTECEDENTES

Personales: Diverticulitis.

Internaciones previas: 1, en Servicio Cirugía tras realizarle una Colostomía temporal.

Alérgico a medicamentos: No.Consumos tóxicos:

Tabaco: Si. 40 cigarrillos diarios desde hace 40 años.

Alcohol: Bebedor social.
DATOS OBJETIVOS

Tensión Arterial: 130/80 mmHg.

Frecuencia Cardiaca: 69 x'

Frecuencia Respiratoria: 17 x'

Temperatura: 36,3º

Peso: 75 kg.

Talla: 1,72 cm.
DATOS SUBJETIVOS

Dolor agudo en zona abdominal que se irradia hacia flanco derecho e izquierdo.

Dificultad paramovilizarse.

Disuria.



VALORACION POR PATRONES FUNCIONELES.

1. PATRON MANEJO Y PERCEPCION DE LA SALUD.
El paciente es consciente de su estado de salud, tiene pleno conocimiento de ello y se le brinda toda la información pertinente acerca de su situación actual, refirió que cumple con todas las indicaciones médicas para su tratamiento.
Trabaja, es albañil y el motivo de internacióninterfiere en sus actividades diarias.
Refirió que fuma 40 cigarrillos diarios desde los 11 años, ingiere alcohol en ciertas ocasiones como reuniones familiares.
Realiza consultas medicas regularmente y actividades preventivas como vacunación.
Refirió que tuvo una internación previa hacen 4 meses atrás en donde se le realizo una Colostomía temporal por diagnosticársele Diverticulitis.

2. PATRONNUTRICIONAL - METABOLICO.
El paciente mantiene una dieta Líquida, realiza cuatro comidas al día, refirió que no ingiere gran cantidad de agua solo 1 litro por día aproximadamente.
No utiliza prótesis y se observo falta de algunas piezas dentales, no refiere tener dificultad para la ingesta y deglución de los alimentos.
Refirió que perdió peso en las últimas 2 semanas (cinco kgaproximadamente).
Presenta lesiones cutáneas (heridas quirúrgicas) en el abdomen y flanco derecho con presencia de drenaje laminar y flanco izquierdo con presencia de drenaje aspirativo.
Su temperatura es de 36,3º.

3. PATRON ELIMINACION.
El paciente refirió que realiza eliminación vesical espontanea en el baño al menos 2 veces al día y que durante la micción siente ardor (disuria) luego de habérseleretirado sonda vesical hacen 2 días atrás, su eliminación intestinal es escasa.



4. PATRON ACTIVIDAD Y EJERCICIO.
Refirió que tiene limitación en la movilización debido al dolor, pero deambula en distancias cortas (hacia el baño y de la cama a la silla).
Tiene independencia para su auto cuidado (aseo, vestido, alimentación).
Su tensión arterial es de: 130/80 mmHg.
Su frecuencia cardiaca es...