Proceso de atencion de enfermeria

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
• Iniciales del cliente : I. G. E.
• Sexo : Femenino.
• Edad : 77
• Religión : Católica.
• Procedencia : Trujillo.
• Fecha de nacimiento : 25 de Noviembre del 1929
• Grado de instrucción : Secundaria
• Domicilio Actual : Mz F Lt 4 Urb.Monserrate
• Nombre de la Institución : “Hospital Víctor Lazarte Echegaray”
• Servicio de Atención : Medicina
• Fecha de ingreso : 9 de Julio

Condiciones de la vivienda:
La paciente refiere que la casa donde vive es de su propiedad, pero la comparte con su hija mayor y la familia de ella ( 6 personas en total) por mas de 30 años. La casa es de material nobley de dos plantas, con piso de mayólica, buena ventilación. Distribuida de la siguiente manera: una cocina, una sala comedor, 2 baños y 5 habitaciones en promedio. Ella tiene su propia habitación.

Saneamiento:
La casa cuenta con los servicios de agua, desagüe y luz de forma permanente. La basura la recoge el carro recolector diariamente.








II.- VALORACIÓN DE LOS PATRONESFUNCIONALES DE SALUD:

A. PATRÓN DE PERCEPCIÓN DE LA SALUD – CONTROL DE LA SALUD:
Peso actual: 43 kg. Talla: 1.45 mt.
p. a.: 150/90
R: 26x‘ FC: 88 x’ T: 37ºC

Paciente refiere que desde hace 10 días presenta dificultad respiratoria nocturna y al caminar dentro decasa así mismo una leve “ HINCHAZON” en miembros inferiores. Dos días antes de su hospitalización presenta dolor toráxico y dificultad para respirar pero que se minoriza con el reposo motivo por el cual no le da mucha importancia. Al siguiente día paciente refiere las mismas molestias además de presentar edema en miembros inferiores permaneciendo en reposo pensando que causaría mejoría en suestado. El día 9 de Julio la paciente presenta dolor toráxico persistente y la dificultad respiratoria se empeora además de edema generalizado motivo por el cual sus familiares deciden traerla al servicio de emergencia a las 8:30 de la mañana del mismo día.
Tras la evaluación médica: disnea en reposo, tirajes subcostales, Saturación de Oxígeno 88% por lo que se le coloca oxigeno por cánulabinasal. A la auscultación se detectaron subcrepitantes difusos en ambos campos pulmonares a predominio de hemitoráx izquierdo.
Familiares manifiestan que la paciente fue diagnosticada con IRC el año 1991 y nefrectomizada ese mismo año además padece de HTA desde hace aproximadamente 7 años por lo que es medicada con enalapril 10 mg cada 12 horas. Además tratamiento habitual: Aspirina 100 mg 1tableta cada 24 horas + Furosemida 40 mg cada 24 horas + Espironolactona 25 mg 1 tableta cada 24 horas.
Tiene antecedentes familiares de DM2 (madre) y Cirrosis hepática (padre).


✓ Exámenes Auxiliares:
- Ecocardiograma: que señala función sistólica del ventrículo izquierdo severamente disminuida e hipertensión pulmonar moderada.
- AGA: Valores importantes: Glicemia: 138 mg/dl ; Na:160 mg/dl creatinina: 4.8 mg/dl; urea: 72 mg/dl .

Paciente alérgica a la Penicilina, refiere haber sido intervenida quirúrgicamente hace más de 40 años de una apendicetomía.

Diagnóstico Médico:
ICC + IRC
HTA
NEUMONIA

Tratamiento medico:
▪ Reposo en Cama Semisentada
▪ CFV C/ 6 h.▪ Oxigeno por cánula binasal
▪ Dextrosa 5% 10 gotas por minuto.
▪ Balance Hídrico Estricto
▪ Dieta blanda estricta , Na 2gr.
▪ Furosemida 20 mg 2 amp EV cada 12 horas.
▪ Enalapril 10 mg: 1 tableta VO cada 12 horas
▪ Ranitidina 50mg : 1 ampolla EV cada 12 horas
▪ Isosorbide 5mg sublingual: 1 tableta 8 am – 8 pm : no dar si PA es menor de 90/60.
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