Proceso de atencion de enfermeria

UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS –FILIAL PIURA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
“Proceso de Atención de Enfermería en Hospital Privado del
Perú”
Servicio de Unidades de Cuidados Especiales
Presentado por
Interna. CINTHIA RODRÍGUEZ CHAVEZ

VALORACIÓN:
DATOS PERSONALES:
NOMBRE DEL PACIENTE: A.N.C.A
EDAD: 44 años.
SEXO: Masculino
GRADO DEINSTRUCCIÓN: Secundaria Completa
OCUPACIÓN: MototaxistaLUGAR DE NACIMIENTO: Sullana
LUGAR DE PROCEDENCIA: Bellavista Sullana
DIRECCIÓN: Somate Bajo S/N Bellavista – Sullana.
ETAPA DE VIDA: Adulto
RELIGIÓN: Católica.
ESTADO CIVIL: Conviviente
ASEGURADO: si ( ) no (X).
SERVICIO: Emergencia.
N° CAMA: 04
FECHA DE INGRESO: 21/09/2014
HORA: 02.40 am.
FECHA DE REINGRESO: 22/09/2014
HORA: 9:36am
PERSONA DE REFERENCIA: Esposa.
FORMA DE INGRESO: Camilla.
ESTABLECIMIENTO DE SALUD: Hospital Privado del Peru
ANTECENDENTES DE ENFERMEDADES:
Niega haber sufrido alguna enfermedad.
NIEGA:
Alergias a medicamentos.
DIAGNÓSTICO MÉDICO ACTUAL:
Craneotomia Descompresiva /Hematoma Subdural.
SITUACIÓN PROBLEMA:
21/09/2014 – 2:40 am
Paciente adulto de 44 años de edad, sexo masculino, deiniciales A.N.C.A ingresa al “Hospital Privado del Perú” - PIURA el día 21/09/2014 a horas 02:40 a.m. en MEG, con tendencia al sueño por efecto del alcohol, presencia de hematomas y hundimiento en la parte temporal izq., desfacelacion en cara y en otras partes del cuerpo, Piel y mucosas hidratadas, abdomen b/d a la palpación, EG= 9pts, se le coloca CNB a 2 litros, se conecta a monitor, se le canalizavia periférica en MSD, Dr. De turno evalua e indica análisis de laboratorio, TAC Cerebral S/C + VO, I/C UCE , I/C Neurologia, quedando en observación en area de traumashock del servicio de emergencia.
Se controla Funciones Vitales:
P/A: 116/77 FC: 83 x´ FR: 22x´ T°: 36.5°C Sat.O2: 90%
9:00 am
Familiares deciden llevarse a su paciente de alta voluntaria.
22/09/2014
09:36 am
Pacienteadulto de 44 años de edad, sexo masculino, de iniciales A.N.C.A reingresa al “Hospital Privado del Perú” – PIURA luego de que familiares pidieron alta voluntaria para ser llevado a otro nosocomio, inconsiente, presencia de hundimiento en zona temporal izq. Traumatismo ocular, pupilas con LFR, anisocoricas, Piel y mucosas hidratadas ,Se auscultan Murmullo vesicular en ACP, Abdomen Globuloso a lapalpación, Se le coloca CBN a 2 litros, se administra tratamiento indicado, se le coloca SNG, Se le coloca Sonda Foley, se le coloca collarin, Dr. Sandoval y Dr. Paico evaluan.
2:00 pm
Pasa a sala de operación.
5:40 pm
Paciente adulto de 44 años de edad, sexo masculino, ingresa al servicio de UCE proveniente de Sop. Por Craneotomia Descompresiva Temporal, multiples escoriaciones, presenica detubo entraqueal fijado en N° 22, SNG, via periférica permeable en MSD, Se conecta a ventilador mecanico en modo SIMV con FiO2 80% , Peep 5, FR 15, Esc. Rass -2 , Se inicia sedoanalgesia, se aspira secreciones purulentas con restos hematicos por tubo y por boca . se brinda cuidados de enfermería y queda en observación en constante monitoreo.
06/10/2014
Al momento de la valoración se le encontróen su PO14 de Craneotomia Descompresiva Izq, en posición semifowler, dormido bajo efecto de sedacion, con un peso de +/- 110Kg.
Se observan conjuntivas hidratadas, anisocoricas, FR ojo derecho, LFR ojo izquierdo drenando secreción serosa, presencia de Sonda Orogastrica, presencia de TOT fijado en N° 22 recibiendo apoyo de ventilador mecánico en Modo SIMV con FiO2 0,28 % Fr 12x´ Peep 7 Vtidal516, con una Escala de Rass -4 . En los miembros superiores se observan brazos simétricos con signos de flogosis, sujetado a la camilla de ambas manos, presencia de CVC en subclavia derecha, drenaje pleural Izq. no fluctuante. El abdomen se encuentra globuloso depresible sin dolor a la palpación.
En el aparato genitourinario hay presencia de pañal para la evacuación de las excretas y presencia...