Proceso De Atencion En Enfermeria

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I. PRESENTACIÓN:

Paciente adulto J. S. V. de 27 años de edad ingresó al Servicio de Cirugía por Emergencia el día 11 de noviembre del 2007, debido a un dolor agudo que presentaba en la fosa ilíaca izquierda al caminar, diagnosticado como hernia inguinal izquierda ,en donde el día 12 de noviembre se le realizó la operación Hemoplastia inguinal. El pacientese encuentra en su segundo día de post operado .

El paciente presenta fascies de decaimiento debido a que nadie lo viene a ver durante su hospitalización, por lo tanto se siente solo. pero a la vez es muy colaborador . Paciente se encuentra con venoclisis recibiendo cloruro de sodio al 9%, recibe por vía oral cefalexina de 500g c/6h. y con abundante ingesta de líquidos orales tiene diuresisde 1500cc.

El paciente se moviliza con lentitud , refiere un poco de dolor en la zona operatoria al levantarse de la cama y al caminar.


















II. FASE DE VALORACIÓN:

A. ANAMNESIS-EXAMEN FÍSICO


1. IDENTIFICACIÓN:
Nombre: Juan Carlos Salazar Vidente Edad: 27 años Sexo: masculino
Fecha de nacimiento: 16 /08/1980 Procedencia: SanJuan de Dios-Lima
Estado civil:soltero Grado de instrucción: Primaria incompleta(2do grado)
Ocupación: Vendedor de caramelos Domicilio actual: Jorge Chavez


2. ANTECEDENTES PERSONALES:
Varones:
Hábitos de Fumar: no es fumador
Hábito alcohólico: No es alcohólico Bebedor: No es bebedor
Depresión: Si No X Drogas: NoCoca: No
Historia Sexual inicio: no inicio Nº de Parejas: ---


3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Enfermedades sufridas: tos, resfriado.
Alergias: no tiene alergia Cirugías:
Accidentes: no tuvo accidentes Hospitalización: si
LugarHospita: Hipólito Unanue -Tacna Fecha:11/11/07Enfermedades crónicas: ninguna


4. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padres: Su padre esta vivo y sano, su madre fallecio
Hermanos: Tiene tres hermanas y cuatro hermanos vivos y sanos.
Abuelos: Sus abuelos fallecieron.


5. PERFIL DEL PACIENTE
• Estilo de vida:
Composición Familiar: Son nueve personas en su familia, pero ahora pertenece a unacongregación
Trabajo Horario: 8:00a.m – 6:00p.m. Estabilidad: no es estable Ingreso: S/ 60 mensual Nº de Comidas al día: 3 veces
Comida Favorita: arroz con pollo Nº de Horas que duerme: 8-9horas Deporte: No Relaciones Familiares: regulares
• Medio Ambiente:
Material de vivienda: Piso: cemento Techo: material noble Nº de cuartos 9 Nº deventanas 3 ventanas Iluminación: artificial y natural Abastecimiento de Agua: intradomiciliaria Disposición de excretas: red de desagüe Eliminación de Basura: carro recolector Recursos del Barrio: colegio, parques iglesia.
• Descripción del día típico:
Se levanta a las 6:00a.m., desayuna a las 8:00a.m. , luego se va a trabajar , regresa al medio día para almorzar, descanza yvuelve a trabajar a las 2:00p.m., luego regresa a las 6:00p.m. a su casa , cena a las 7:00p.m. y se duerme a las 9:00p.m.

B. EXAMEN FÍSICO


1. EXAMEN ANTROPOMÉTRICO
Estado nutricional: peso 68 kg talla: 1.70m IMC: normal
Expansión toráxico: 3cm Signos vitales: P/A = 120/70 mmHg P= 80x’ R = 24x´ Tº= 37,5 ºC


2. APARIENCIA GENERALConstitución: leptónico Estatura: alto Conformación: presenta estructura completa Mov. corporales: normales Postura: erecta
Presentación personal: regular



3. EXAMEN DE CABEZA

Forma: ovalada Tamaño: proa. al cuerpo Implantación de pelo: buena implantación Cuero cabelludo: graso Presencia de parásitos: ceborrea Masas: no presenta Zonas dolorosas: no presenta...