Proceso

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NUEVO LEON

FACULTAD DE ENFERMERÍA

MATERIA: Enfermería

TRABAJO : Proceso de Atención de Enfermería

ALUMNO: ISMAEL VILCHEZ GARZA

GRADO: Cuarto Semestre

GRUPO: 001

MATRICULA: 1402966

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

HISTORIA CLINICA

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

EXPLORACIÓN FISICA

INTERRELACIÓN DE DATOS

MODELO DEANALISIS

PLAN DE ATECIÓN DE ENFERMERIA

BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN

En el siguiente trabajo se muestra un proceso de atención de enfermería (PAE) que se realiza en el Hospital Universitario (HU).

Este proceso es muy útil e importante ya que con esto, se le brinda una mejor atención individualizada para mejorar su calidad de vida y prevenir futuras complicaciones, con esto se lograrauna óptima estancia hospitalaria, física, emocional y social.

Historia Clínica de Enfermería para Adulto

1- Interrogatorio directo

Datos de identificación:
Cliente femenina de nombre M.A.M.R. de 38 años, casada, escolaridad secundaria terminada, es ama de casa, religión católica.

2- Antecedentes heredo familiares y de interés clínico
Comenta que tiene antecedentes de diabetes mellitus3- Antecedentes patológicos
Cliente alergias alas solfas,

4- Antecedentes no patológicos
Afirma tener completo su esquema de vacunación, no fuma, no consume bebidas alcohólicas, ni drogas ilícitas.

5- P.E.E.A.
Px femenina la cual acude por presentar fiebre de 40° el cual tiene antecedentes de colesisitotomia

Diagnostico médico:
PB lesión de vesícula biliar.

Medicamentos:Ranisen 50mg iv c/8. Metronicazol 500 mg. I.V. c/8 hrs.
Cloforan 1gr iv c/6. Dolac 30mg iv c/8.

Exámenes de laboratorio:
BH, QS, ES, PFH´s

Interrogatorio por patrones funcionales

1 Patrón Percepción control de la Salud
El cliente percibe su salud como buena, nada fuera de lo normal, con hábitos de higiene general diario; vive con su esposo.

2 Patrón NutricionalMetabólico
El cliente consume 3 comidas diarias, su ingesta diaria de alimentos son: pan, tortilla, sopas, lácteos, carnes, pollo, jamón, salchichas, frutas y verduras, no tiene cambio de apetito.
ahora en el hospital no tiene problemas con la comida.

3 Patrón de Eliminación
El cliente refiere tener problemas al evacuar (estreñimiento), ahora que se encuentra en el hospital evacua 1 vez aldía (color café, consistencia pastosa, cantidad moderada y sin presencia de sangre.) y miccióna de seis a siete veces al día aproximadamente (de color amarillo paja, sin presencia de sangre, ni dolor al orinar)

4 Patrón de Actividad y Ejercicio
El cliente refiere caminar algunas veces en la sala del hospital.
Pero comenta que el acostumbraba caminar mucho en su casa y siente que casi norealiza ejercicio.

5 Patrón de Sueño y Descanso

Habitualmente en el hogar duerme de 8 a 9 horas diarias y no acostumbra tomar siesta.
Acostumbra ver un poco de TV antes de dormir.
Ahora en el hospital dice que no puede dormir por que no esta acostumbrada a la estancia hospitalaria y comenta que duerme de ratitos.

6 Patrón Cognitivo Perceptivo
El cliente comenta que no tiene dificultadpara ver, escuchar, distinguir olores, sabores, y no tiene problemas con su percepción sensitiva táctil.
Es congruente con la conversación y la valoración.

7 Patrón Auto percepción
El cliente refiere no tener preocupación de nada, se describe como una persona tranquila y alegre porque cuenta con apoyo de su esposo e hijos.

8 Patrón Rol- Relación
Es casada, vive solo con su esposo, se llevamuy bien con su familia, son muy unidos, comenta no tener problemas con sus vecinos, ni en su trabajo, en su comunicación es claro y congruente.

9 Patrón de Sexualidad
Menarquia a los 12 años, frecuencia de cada 30 días, duración de alrededor 5 días, no presenta cólicos, primigesta, anticonceptivo ritmo, papanicolaou no recuerda cuando se lo realizo, no abortos, parto normal.

10 Patrón...