Procesode Atencion De Ginecologia

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I. DATOS GENERALES DEL PACIENTE

NOMBRE Y APELLIDO: Fanny Rodríguez Sequeira
EDAD: 32 años
SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: Casada
SALA: Gineco –Obstetricia Alto Riesgo
CAMA: 8
PROCEDENCIA: Santa Cruz
GRADO DE INSTRUCCION: Secretaria
OCUPACION: Ama de Casa
RELIGION: Católica
K- FECHA DE ADMISION:02-06-08
L.- DIAGNOSTICO MEDICO DE INGRESO
Embarazo de 33 – 34 semanas
• Embarazo Gemelar
• APP.
M.- DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL
Embarazo de 33 – 34 semanas
• Embarazo Gemelar
• APP.
N.- INTERVENCION QUIRURGICA ACTUAL
← Actualmente no presenta ninguna intervención quirúrgica

O.- ANTECEDENTES OBSTETRICOS

G3 P2 A0 C0
Menarca: 14 años
Numero deControles Prenatales: 4
Inicio de Vida Sexual Activa: 16 años
FUM: 15-10-07
Fecha Probable de Parto según la fecha de su última menstruación
Por la Regla de PINARD

FUM 18-10-07
+ 10 -3

FPP 28-07-08

Por la Regla de NAEGELE

FUM 15-10-07
+ 7-3

FPP 22-07-08


Por la Regla de WALH

FUM 15-10-07
+ 10-3

FPP25-07-08


REGLA DE MACDONALD

Altura Uterina = 35 x 2 / 7 = 10 meses
Altura Uterina = 35 x 8 / 7 = 40 semanas (Embarazo Gemelar)

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA Y EXAMEN FISICO

1. PERFIL DEL PACIENTE
La señora Fanny Rodríguez de 32 años de edad de sexo femenino en su segundo día de internacion se encuentra en reposo absoluto, en regulara estado de salud en posición decúbitolateral izquierdo, con fascies algica, conciente en las tres esferas tiempo, lugar y persona, con vía periférica permeable en miembro superior derecho, recibiendo dextrosa al 5% + a 20 gotas por minuto.
Paciente con embarazo gemelar de aproximadamente de 33 semanas de gestación, con AU de 35 cm., FCF 1 = 138 x' FCF 2 128 x’, refiere dolor intenso tipo trabajo de parto en región hipogastrio derecho,izquierdo y región lumbar, mareos y cefalea.
2. MOTIVO DE CONSULTA
la Sra. Fanny Rodríguez ingresa por emergencia por presentar dolor abdominal tipo trabajo de parto en región hipogastrio, edema en MI, mareos y cefalea esporádicas; refiere que hace un mes fue internada en la maternidad Percy Boland por presentar el mismo cuadro lo cual le realizaron maduración pulmonar y también recibiótratamiento de APP.

3. HISTORIA CLINICA ANTERIOR

Tiene dos hijos: el mayor de 17 años (varón) Parto Normal
Menor de 15 años (mujer) Parto Normal
Estos 2 embarazos anteriormente tuvieron una complicación de DPP a partir de los 4 meses de gestación.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Padres: Fallecidos
Hermanos: Aparentemente sanos
Hijos: Sanos

EXAMENFISICO
Edad: 32 años
Estado nutricional: Regular
Aspecto general de salud: Regular Semidependiente
Constitución: Normal, Embarazo Gemelar
Signos Vitales:
← Temperatura: 36.8 0 C
← Pulso radial: 80 X'
← Respiración: 22X `
← Presión arterial: 120/90 mmhg


Postura: Decúbito Lateral Izquierdo
Facies: Algicas, Ansiosa, preocupada, triste
Piel: semihidratadas
Mucosas: Pálidadeshidratadas


← CABEZA Y CRÁNEO:
Normo cefálico con perímetro cefálico de 56 cm., cuero cabelludo sucio ceroso deshidratado con escasa implantación pilosa, se observa cabello largo delgado teñido de color choco en regular cantidad, con presencia de seborrea y sin pediculosis ni cicatrices , a la palpación no refiere dolor

← Cara:
Simétrica redonda de tez blanca con presencia de cloasma en...