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1

CEFAC Pós-Graduação em Saúde e Educação
HISTÓRIA CLÍNICA - MBGR
Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI

Nome: _______________________________________________________________ No __________
Data do exame: __ / __ / __

Idade: ___ anos e ___ meses

Estado civil: ____________
Estuda:
Trabalha:

sim.
sim.

Já trabalhou:
Atividade física:

DN: __ / __ / __Informante: _______________ Grau de parentesco: _______________

Em qual ano: ___________

não.

Em que: _______________

Até que série estudou: ________________________________

não
sim.

não

Em que: ___________________________________________

sim.

não

Qual: ______________________________________________

Endereço: ________________________________________________________o:

N _________

Complemento: ______

Bairro: ________________________________

Cidade/Estado: _______________________

CEP:________________

Fones: Residencial: (____) _______________

Trabalho: (____) _______________

Celular: (____) _______________

Endereço eletrônico: ____________________________________________________________________________________
Nome do pai:______________________________________
Irmãos:

não

sim.

Nome da mãe: ____________________________________

Quantos: ____

Quem indicou para Fonoaudiologia? (Nome, especialidade e telefone): _________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

Queixa principal:______________________________________________________________________________________
Outras queixas relacionadas à: (0) não
[
[
[
[
[

] lábios
] respiração
] aprendizagem
] ruído na ATM
] dificuldade ao abrir a boca

[
[
[
[
[

(1) às vezes

(2) sim

] língua
[ ] sucção
[ ] mastigação
] fala
[ ] frênulo lingual
[ ] voz
] estética facial
[ ] postura
[ ] oclusão
] dor na ATM
[ ] dor no pescoço
[ ]dor nos ombros
] dificuldade ao movimentar a mandíbula para os lados

[ ] deglutição
[ ] audição
[ ] cefaléia ____
[ ] Outro: _____

Antecedentes Familiares
não

sim.

Qual: ____________________________________________________________________________________

Intercorrências
Na gestação:
No nascimento:

sim.

não

Qual:___________________________________________________________________

sim.

não

Qual: ___________________________________________________________________

Desenvolvimento motor
Sentar:

normal

alterado

Em que época: ______________________________________________________________

Andar:

normal

alterado

Em que época: ______________________________________________________________

Tem dificuldade motora para: (0) não
[ ]correr

[ ] vestir-se

[ ] amarrar sapato

(1) às vezes
[ ] abotoar

(2) sim
[ ] andar de bicicleta

[ ] Outras: ____________________

2

Problemas de saúde
Qual

Tratamento

Medicamento

Neurológico:
Ortopédico:

não

sim

______________________

________________________

__________________________

não

sim

______________________________________________

__________________________

Metabólico:

não

sim

______________________

________________________

__________________________

Digestivo:

não

sim

______________________

________________________

__________________________

sim

______________________

________________________

__________________________

Hormonal:

não

Outros problemas:____________________________________________________________________________

Problemas respiratórios
Frequência anual
Resfriados frequentes*:
Problemas de garganta:
Amidalite:
Halitose:
Asma:
Bronquite:
Pneumonia:
Rinite:
Sinusite:
Obstrução nasal:
Prurido nasal:
Coriza:
Espirros em salva:

não
não

sim

não

sim

não

sim

não

sim

não

sim

não

sim

não...
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