Protocolo terapeutico de trombolismo pulmonar

TROMBOEMBOLIA PULMONAR.

DEFINICION:
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es la migración de un trombo venoso que produce la oclusión de uno o más vasos de la circulación pulmonar. Se define además como TEP masiva a la presencia de shock cardiogénico.

ETIOPATOGENIA
Se sabe que más del 95% de los émbolos provienen de trombos que se originan en la circulación venosa profunda de las extremidadesinferiores. El resto proviene de trombos que se originan en las cavidades cardíacas derechas o en otras venas, pero son muy raras a menos que exista un factor incitante como un catéter central o una sonda marcapaso. De este modo, la embolia pulmonar debe ser considerada como una complicación de la TVP de las venas de las extremidades inferiores.

En el Siglo XIX, Rudolf Virchow postuló latriada de factores que llevan a la coagulación intravascular: éstasis, trauma local en las paredes vasculares, hipercoagulabilidad. Existen condiciones innatas que aumentan el riesgo trombo génesis: deficiencias de antitrombina III, proteína C, proteína S y componentes del sistema fibrinolítico, presencia de anticoagulante lúpico, etc.

NIVEL DE ATENCION
Dada la complejidad del cuadro, utilizaciónde un tratamiento a dosis exactas y monitorizadas y por último dada la elevada tasa de mortalidad de TEP se considera como óptimo su atención en el tercer nivel.

FACTORES DE RIESGO



FACTOR PREDISPONENTE
Se considera que todos los enfermos con TEP clínicamente significativa tienen al menos un factor predisponerte; más del 90% tienen su origen en una trombosis venosa profunda (TVP) delos miembros inferiores. Sin embargo, sólo un tercio de ellos presentan signos o síntomas.

CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD
La enfermedad se la podría clasificar en TEP leve y TEP masiva, considerándose en ésta última la presencia de shock cardiogénico.

CRITERIOS DIAGNOSTICO:

HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA.
- Son inespecíficas y varían en función del grado de obstrucción y lasituación cardiopulmonar previa del paciente.
- Aunque una embolia de magnitud importante puede cursar sin síntomas, la manifestación más frecuente y, a menudo la única, es la disnea de aparición brusca y causa inexplicable.
- En ocasiones se puede producir broncoespasmo y tos.
- El dolor de características pleuríticas y la hemoptisis pueden aparecer, más frecuentemente cuando se ha producido infarto.- En las embolias extensas puede existir dolor retroesternal, probablemente por isquemia de ventrículo derecho.
- El síncope puede presentarse en embolias de gran magnitud. Otras manifestaciones son los episodios repetidos de taquiarritmias supraventriculares inexplicables, la insuficiencia cardiaca congestiva de instauración brusca o el deterioro de una insuficiencia cardiaca previa.
• Ladisnea y la taquipnea son el síntoma y signo más frecuente respectivamente.



DIAGNOSTICO DIFERENCIAL y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar se solicitará:
- Biometría hemática con fórmula diferencial.
- Estudio de Coagulación y Dímero D.
- Gasometría basal.
- Bioquímica con iones, urea, glucosa y CPK.
- Electrocardiograma.
- Radiografía posteroanterior ylateral de tórax.
Gasometría arterial:
El hallazgo más frecuente es la hipoxemia e hipocapnia, siendo estos datos muy útiles en ausencia de otra patología respiratoria; sin embargo, la ausencia de hipoxemia no descarta tromboembolismo pulmonar.
La hipoxemia severa es indicativa de shunt derecha-izquierda a través del foramen oval permeable.

Radiografía de tórax
No es infrecuente encontraruna radiografía de tórax normal en el paciente con TEP.
Entre los hallazgos patológicos están:
- Elevación diafragmática (2-3 cm) frecuentemente bilateral.
- Atelectasias basales laminares.
- Joroba de Hampton: densidad redondeada no bien definida cercana al seno costofrénico sugestiva de infarto pulmonar.
- Infiltrados triangulares o en cuña localizados en lóbulos inferiores o en la...