PS 2

Versión 1.2

Solicitud de Percepción de
Asignaciones Familiares - Madres

Form.
PS.2.73
Frente
Código Dependencia

Trámite Nº

UDAI

Rubro 1 - Datos de la Solicitante
Nº de Documento

CUIL
Apellido/sy Nombre/s
Teléfono Fijo :
Correo Electrónico :

Teléfono Celular :

Rubro 2 - Datos de los hijos por los que solicita percibir las Asignaciones Familiares
CUIL del Hijo
Apellido/s y Nombre/s delHijo
CUIL del Padre
Apellido/s y Nombre/s del Padre

Rubro 3 - Datos del prenatal que solicita percibir
Apellido/s y Nombre/s del cónyuge/conviviente
CUIL del cónyuge/conviviente
Rubro 4 - Datos delNacimiento / Adopción que desea percibir
Nacimiento

Adopción

CUIL del Hijo

Apellido/s y Nombre/s del Hijo

CUIL del Padre

Apellido/s y Nombre/s del Padre

Rubro 5 - Medio de Pago
* Boca de PagoProvincia: ___________________________ Localidad: ___________________________ Código Postal:
Banco

Agencia

Descripción: __________________________________________________

* CBU

Número de CBU
Rubro 6 -Representante
Este Formulario puede ser presentado ante ANSES por la Solicitante o por otra persona a la que se la denomina Representante
CUIL

Apellido/s y Nombre/s Representante
Teléfono de ContactoCorreo Electrónico

Rubro 7 - Representante Natural/Legal de la madre solicitante menor de 18 años
Este Rubro deberá ser completado únicamente cuando la Solicitante sea menor de 18 años.
CUILApellido/s y Nombre/s Representante Natural/Legal
Teléfono de Contacto

Correo Electrónico

Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social

Talón para la solicitante

Form.
PS.2.73
Código DependenciaSolicitud de Percepción de
Asignaciones Familiares - Madres

UDAI

Datos de la Solicitante
CUIL Solicitante

Nº de Documento

Apellido/s y Nombre/s

Firma, Aclaración y Legajo Agente IntervinienteMinisterio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social

Fecha y Sello de Recepción ANSES

Form. PS.2.73 (Dorso)

Rubro 8 - DDJJ de Personas a Cargo
En …………….………………….….., a los……... días del mes de ………………del año...