psicologia educativa

ENTREVISTA PARA PADRES
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL HIJO
Nombre: _______________________________________________________________
Edad: ___________________________ años_________________________ meses
Fecha de nacimiento: _________________________________________________
N° de hijo: ________________________________________________________
Sexo Masculino: ________________________Sexo femenino: _________________
Grado escolar: ________________________ Curso: _________________________
Escuela: ______________________________________________________________
Diestro:___________________________________ Zurdo: ______________________
Religión: __________________________________________________________
Dirección:_________________________________________________________
Teléfono casa: ____________________ Teléfono celular: _____________________
Fecha de primera consulta: ____________________________________________
Examinado por:_____________________________________________________

II. DATOS DEL PADRE

Nombre del padre: ______________________________________________________
Edad: __________________________ años__________________________ meses
Fecha de nacimiento: _________________________________________________
N° de hijo. _________________________________________________________
Escolaridad:__________________________________________________________
Ocupación: ____________________________________________________________
Lugar de trabajo: _______________________________________________________
Teléfono:_________________________ Teléfono celular: ___________________

III. DATOS DE LA MADRE

Nombre de la madre: ____________________________________________________
Edad: __________________________años __________________________ meses
Fecha de nacimiento: _________________________________________________
N° de hijo. _________________________________________________________
Escolaridad:...