Psicologia

Historia Clinica Infantil
HISTORIA CLÍNICA
I Ficha de identificación
Fecha actual___
*Nombre *_* *Eda*d *_
*Lugar y fecha de nacimiento *
*Sexo**___*
*Dirección del hogar __*
*_**Tel.__* *Escolaridad** _*
Persona que la entrevista
II Datos generales de los padres
Nombre del padre
*Edad *_* Escolaridad** *
Ocupación__* Horario** *
Domicilio
Nombre de la madre__Edad _* Escolaridad** *
Ocupación__* Horario** *
Domicilio
*Estado civil de los padres *_
¿ Es su primer matrimoni*o? *_
Si los padres están separados o divorciados, ¿Qué edad tenia elniño cuando ocurrió la separación?___Religión
Deracho habientes___
III Personas que conviven con el paciente en su casa incluyendo hermanos
Nombre completo Parentesco edad
__
____
__
Si algún hermano (a) vive fuera de casa liste su nombre y edad__
__
IV Antecedentes médicos familiares
Estado Relación con el
Alcoholismo __
Cáncer
Diabetes _
Problemascardiacos _
*Problema nervioso o psicológico *_
*Depresión *_
Otro ****__
V Motivo de la consulta
*Los motivos de consulta *
_
*Describa de manera breve las dificultades actualesdel niño *
_
*El niño h*a recibido evaluación o tratamiento pa*ra el problema actual *__
*De responder sí *¿ Cuando* y con quien?*
*¿El niño esta recibiendo algún medicamento en estemomento? *_
De responder sí ¿qué tipo de medicamento?_
VI Historia del desarrollo
*Embarazo deseado o no deseado *_
Actitud de los padres_
Complicaciones durante el embarazo _
Durante elembarazo la madre recibió algún medicamento_
Durante el embarazo la madre fumo
De responder sí ¿cuantos cigarrillos al día?
Durante el embarazo ¿la madre tomo bebidas alcohólicas? _
Deresponder si ¿ Qué bebía? Y aproximadamente el consumo al dia___
*Durante el embarazo la madre utilizo drogas *
De responder **sí ¿qué tipo?__
Embarazo a termino* o prematuro*__...