Psicologia

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Unidad de Medicina Unidad Deporte del de l

Fecha de la encuesta:_________________ El presente documento constituye la primera parte de una serie de cuestionarios relacionados con la salud y la práctica de actividad física. Las preguntas redactadas a lo largo de las siguientes páginas hacen referencia a aspectos nutricionales, de educación, renta, historia deportiva, satisfacción personal...asícomo los datos personales. No rellenar los cuadros sombreados.

DATOS PERSONALES
Nombre y Apellidos___________________________________________________

________
Día Mes Año

Fecha de Nacimiento: Edad:___________años. Sexo: Hombre
(1)

Mujer

(2)

Edad de Menopausia:______________años. Domicilio:____________________________________________________________

__ Localidad:_____________________________ Código Postal:______________________ Barrio de residencia:________________________________________________________ Teléfonos:____________________________________________________________

_____ Estado civil: Soltero/a Divorciado/a
(1) (3)

Casado/a Viudo/a

(2) (4)

Lugar de residencia habitual hasta los 15 años:

1

INFORMACIÓN GENERAL
1. Actualmente, ¿realizaactividad física de manera organizada (gimnasio, actividades del ayuntamiento, club deportivo...)? 2. ¿Qué tipo de actividad? Natación Yoga
(4) (1)

Sí No

(1) (2)

Acuagym Otra
(5)

(2)

Gimnasia Mantenimiento

(3)

Indique cuál:_______________________________

3. ¿Cuántas horas a la semana?_______________ horas 4. En su juventud, ¿practicó algún tipo deporte o hizo ejerciciofísico de manera regular? 5. ¿Qué tipo de actividad? Natación Gimnasia Mantenimiento Fútbol Otro 6. ¿A qué nivel?
(1) (2) (3) (4)

Si No

(1) (0)

Indique cuál:_____________________________________
(1) (2) (3) (4)

Élite Competición Recreación Otro

Indique cuál:________________________________ Sí
(1)

7. Respecto a su vida laboral, ¿trabajó fuera del hogar? 8. ¿A qué se dedicaba?

No(0)

*Dirección de empresas y administraciones públicas *Técnicos y profesionales científicos e intelectuales *Técnicos y profesionales de apoyo *Empleados de tipo administrativo *Trabajadores de servicio de restauración, personales, protección y Vendedores de comercio *Trabajadores cualificados en agricultura y en la pesca *Artesanos y trabajadores cualificados de industrias manufactureras,Construcción, y minería, excepto operadores de instalación y Maquinaria *Operadores instalaciones y maquinaria, y montadores *Trabajadores no cualificados *Fuerzas armadas *Trabajo en el hogar *Desempleado *Otra (indicar): _____________________________________

(1) (2) (3) (4) (5)

(6) (7)

(8) (9) (10) (11) (12) (13)

2

9. Indique cuánto tiempo dedica al día a cada una de lassiguientes actividades: Caminar
Menos de 1 hora (1) Entre 1 y 2 horas (2) Entre 2 y 3 horas (3) Entre 3 y 4 horas (4) Entre 4 y 5 horas (5) Más de 5 horas (6)

Estar sentado

Tareas del hogar

10.¿Toma medicación de manera habitual? En caso afirmativo, por favor, indique cuál: Nombre del medicamento y laboratorio fabricante



(1)

No

(0)

frecuencia de consumo A veces Todos los mesesA diario

Dosis (número de pastillas)

11. ¿Fuma?



(1)

No

(0)

12. ¿Cuántos cigarrillos al día? Menos de 5 cigarrillos Entre 5 y 10 cigarrillos Entre 10 y 15 cigarrillos Entre 15 y 20 cigarrillos Más de una cajetilla diaria

(1) (2) (3) (4) (5)

3

13. ¿Toma bebidas alcohólicas de manera habitual? (Incluye cerveza y vino) Sí
(1)

No

(0)

14. ¿Cuánta cantidad aldía?___________________ 15. ¿Vive sólo? 16. ¿Con quién? Cónyuge Hermano/a
(1) (3)



(1)

No

(0)

Hijo/a Otro Sí

(2) (4)

Indique cuál:_____________________ No
(0)

17. ¿En su casa tiene ascensor?

(1)

18. ¿En qué piso vive?__________________ 19. ¿Qué estudios tiene? No sabe leer ni escribir Estudios primarios Estudios secundarios Estudios universitarios 20. ¿Cuál es...
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