Psicologo

ENTREVISTA INICIAL
CENTRO DE CAPACITACION Y ATENCION PSICOLOGICA
CAP

No. de Expediente: __________________________ Fecha: ____________________
Nombre delentrevistador: _______________________________
FICHA DE IDENTIFICACIÓN

1. Nombre: ________________________________________________ 2. Edad: ___________

3. Fecha de nacimiento____________________ 4. Sexo: _____ (1) Masculino _____ (2) femenino

Dirección: __________________________________________________ Tel:____________________

4. Contacto:_______________________________________ Tel. o Cel. Del contacto ________________

Dirección contacto: _______________________________________________________


5. Escolaridad usuario:_____________________________________________ 6. Religión: __________

7. Estado civil:
_____ (1) Casado _____ (2) Soltero _____ (3) Separado _____ (4) Divorciado
_____ (5) Unión libre _____ (6)Viudo

6. Con quien vive actualmente (marque las opciones necesarias):
_____ (1) Esposo(a) _____ (2) Hijos _____ (3) Padres _____ (4) Hermanos
_____ (5) Amigos _____ (6)Parientes _____ (7) Solo _____ (8) Otros

(1) Y (2) Ó (3) Y(4) Nombres y Edades
___________________________________¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬_______________________ ___________________________________________________________¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬_______________________ ________________________
___________________________________¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬_______________________________________________
___________________________________¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬_______________________ ________________________
___________________________________¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬_______________________________________________

7. Lugar de residencia en la actualidad:
_____ (1) Casa propia _____ (2) Departamento o casa rentada _____ (3) Cuarto
_____ (4) Sin dirección permanente _____ (5)...