psicopatologia

HISTORIA CLINICA  Ulises Tomas http://www.elpsicoasesor.com/2010/11/historia-clinica.html
Desarrollo:
La historia clínica es el instrumento que reúne todos los datos disponibles que permitendescifrar y explicar el curso de la vida del paciente en cuento interesa para el estudio de la enfermedad. Dentro de esos datos se incluyen los personales (biológicos, funcionales, emocionales, etc.)familiares, escolares, sociales, laborales, etc. 

Esos datos constituyen la base para el diagnóstico y la orientación y se completan con las observaciones y entrevistas realizadas así como elresultado de las pruebas aplicadas y los informes de profesionales de otras disciplinas. 

Estructura de la Historia Clinica:


1. Datos generales

Iniciales 
Sexo
Edad
Escolaridad
Origen yprocedencia
Ocupación 
Estado civil
Religión 
Iniciales de los padres y/o responsable, edad, escolaridad, ocupación, estado civil

Se redacta en forma de párrafo 



2. Motivo de consulta 

Esla razón por la que el paciente busca o es referido al servicio profesional. Es la preocupación que lleva a los padres de un niño a buscar consulta. 

Se escribe en forma breve, textual yentrecomillada y se hace referencia de quien informa y de su relación con el paciente. 

3. Historia del problema actual



Se refiere al curso del padecimiento, expuesto en el motivo de consulta, desdesu inicio hasta el momento actual; cuándo y cómo empezó a manifestarse y a qué acontecimientos se asocia su aparición. 

4. Historia personal (historia escolar y social)



Datos del periodo pre,peri y postnatal (condiciones anteriores al embarazo, parto) 
Desarrollo psicomotor
Lenguaje
Alimentación 
Hábitos de sueño

Historia o perfil social 

Relación del paciente con personasfuera del grupo familiar o escolar
Habilidades o limitaciones y preferencias en cuanto a relaciones sociales 

Historia escolar

Edad en la que inició en la escuela
Adaptación
Relación con los...