Refuerzo academico

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1- Ficha de Identificación:
Nombre______________________________________________________

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Fecha de Nacimiento____________________________ Edad______Sexo______ Estado Civil_______ No. De Hijo_______ Nacionalidad_______________________________ Religión_______________ Escolaridad/Ocupación______________________________________
Nombredel Padre________________________ Lugar Trabajo del Padre_______________________ Nombre de la Madre_____________________ Lugar Trabajo de la Madre______________________Dirección___________________________________________________

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___________________________________________________________________________________________Teléfono_____________________

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¿Quién presenta la situacion?_________________________________________________________

2- Queja Principal:____________________________________________________________

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¿Qué desean los padres que se haga?____________________________________________________________

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3- Historia del Padecimiento Actual:
(Por que viene,cuando y como comenzó, que lo hace peor o mejor, que creen los padres que causo el problema, como afecta a la familia, que tan frecuente se presenta el problema y que tipo de ayudado han buscado)____________________________________________________________

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