Registro de enfermería

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DEFINICIÓN
Es el registro de las observaciones, cuidados, procedimientos y medicamentos administrados al
paciente.

Confrontar ordenes medicas y plan de cuidados de Enfermería.

OBJETIVOSConsignar en la historia clínica todos los datos respecto al paciente en forma real, completa, concisa, legible y oportuna.

Dar continuidad del cuidado proporcionado por el ediante los registros queprofesional de enfermería mediante los registros que realiza.

TIPOS DE REGISTRO
Cinco tipos de registros:
Medidas terapéuticas aplicadas por diversos miembros del equipo de salud.
Medidasterapéuticas indicadas por el médico y aplicadas por la enfermera.
Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera.
Conducta del paciente.
Otras observaciones (edo de salud, respuestas específicas delpaciente al tratamiento y los cuidados).

Como hacer los registros de enfermería
• Llenar el encabezado con: N° de expediente, nombre completo del paciente, servicio y numeró de la cama.
•Colocar la fecha del día.
• Utilizar siempre bolígrafo no usar lápiz
• No dejar espacios en blanco y sin la utilización de siglas.
•Escribir en forma legible, exacta y comprensible, registrar loscuidados, observaciones y procedimientos en forma oportuna.
•Anotar los medicamentos en la hoja correspondiente, así como dosis, hora y vía de administración.
•En caso de error, no tachar, ni borrar,colocar entre paréntesis y escribir la palabra error.

Después de aplicar un tratamiento o ejecutar algún cuidado, hacer las anotaciones, en este
orden:
1. Fecha
2. Hora
3. Clase de tratamiento ocuidado de enfermería.

• Informar siempre a la Enfermera las equivocaciones registradas.
• Registrar la hora y firmar siempre con letra clara, que se se realice una anotación, entienda su nombrecada que apellido y seguido de la rúbrica. inicial del nombre de pila, apellido y seguido de la rúbrica.
• Al emplear palabras del paciente, escribir entre comillas.
•Hacer las anotaciones en el...
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