Resetas

Consultorio Dental SOI
Historia Clínica
Sucursal: ____________________________________________________________________________________

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre:_________________________________________________________ Edad: _____ Sexo: M ( ) F ( ) Ocupación: __________________ Lugar y fecha de nacimiento: _______________________________________
Domicilio:______________________________________ Nº______ Col.______________________________
Del /Mpio: ______________________________ CP: ____________ Teléfono: _________________________
Móvil: ________________________ EstadoCivil: ______________ Correo electrónico: _____________________
Grupo sanguíneo: _________ Cartilla de vacunación: Si ( ) No ( ) Esquema completo: Si ( ) No ( )
Riesgo Sistémico: Alto ( ) Mediano( ) Bajo ( )
Alergias: _____________________________________________________________________________________

Datos del informante: (En caso de ser paciente pediátrico, geriátrico odiscapacitado)
Nombre: ____________________________________________________ Edad: _______ Sexo: M ( ) F ( ) Ocupación: _____________ Domicilio: _________________________ N°:_____Col:______________________ Del/Mpio:_________________ CP:___________ Teléfono:______________Móvil:____________________ Parentesco: ________________________________

Motivo de Consulta:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Algún miembro de su familia padece o padeció?
Diabetes Mellitus ( ) Enf. del corazón ( ) Hipertensión ( ) Cáncer ( )Otros: _______________________________________________________________________________________
¿Padece o ha padecido alguna de las siguientes enfermedades?
|Fiebre reumática o Enf. Cardiaca...