resumen diagnostico diferencial muerte encefalica tratamiento y pronostico de coma

■ ESTUDIOS DE LABORATORIO Y DE IMÁGENES
Los estudios y pruebas más útiles para el diagnóstico del coma son: el análisis de sangre y orina en busca de sustancias químicas y tóxicas; la tomografía computarizada o las imágenes por resonancia magnética craneales, el electroencefalograma y el estudio del líquido cefalorraquídeo.
Se necesita el análisis toxicológico en cualquier caso de coma agudo yprofundo en situaciones en que no hay certeza inmediata del diagnóstico.
La facilidad de practicar tomografía computarizada e imagen de resonancia magnética ha orientado la atención hacia causas del coma que se pueden detectar con tales métodos (p. ej., hemorragias, tumores o hidrocefalia). Es erróneo suponer que los resultados normales en la tomografía computarizada descartan la existencia deuna lesión anatómica como origen del coma.
El electroencefalograma es un recurso útil en el caso de estados metabólicos o farmacoinducidos, pero rara vez corrobora el diagnóstico, salvo en situaciones en que el coma proviene de un cuadro convulsivo no identificado clínicamente, encefalitis por virus herpético o enfermedad de priones (Creutzfeldt-Jakob).
La punción lumbar se practica con menorfrecuencia que en épocas pasadas para el diagnóstico de coma, porque por medio de los estudios de neuroimagen se descarta la presencia de hemorragias intracerebral y subaracnoidea extensas; sigue siendo indispensable el estudio del LCR en el diagnóstico de meningitis y encefalitis.
■ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL COMA
Es posible dividir las causas del coma en tres categorías amplias: las que no tienensignos neurológicos focales (p. ej., encefalopatías metabólicas o de tipo tóxico); síndromes de meningitis caracterizados por fiebre o rigidez del cuello y un exceso de células en el líquido cefalorraquídeo (p. ej., la meningitis bacteriana y la hemorragia subaracnoidea) y entidades patológicas que se acompañan de notables signos focales (p. ej., apoplejía y hemorragia cerebral).
Los trastornosmás frecuentes son: 1) hemorragia de ganglios basales y tálamo; 2) hemorragia protuberancial; 3) hemorragia cerebelosa; 4) trombosis del tronco basilar y 5) hemorragia subaracnoidea.
CUADRO 274-1 Diagnóstico diferencial del coma
1. Enfermedades que no causan signos neurológicos focales ni de lateralización, por lo general, con funciones normales del tronco encefálico; los signos de la tomografíay el contenido de células del LCR son normales.
a. Intoxicaciones: alcohol, sedantes, opiáceos, etcétera.

b. Trastornos metabólicos: anoxia, hiponatremia, hipernatremia, hipercalcemia, acidosis diabética, hiperglucemia hiperosmolar no cetósica, hipoglucemia, uremia, coma de origen hepático, hipercarbia, crisis addisoniana, estado de hipotiroidismo e hipertiroidismo, deficiencia nutricionalprofunda.
c. Infecciones sistémicas graves: neumonía, septicemia, fiebre tifoidea, paludismo, síndrome de Waterhouse-Friderichsen
d. Estado de choque de cualquier causa
e. Estados ulteriores, estado epiléptico, epilepsia subclínica
f. Encefalopatía hipertensora, eclampsia
g. Hipertermia o hipotermia profundas
h. Concusión
i. Hidrocefalia aguda
2. Enfermedades que ocasionan irritación de meninges, confiebre o sin ella y con un recuento excesivo de leucocitos o eritrocitos en LCR, casi siempre sin signos cerebrales o del tronco encefálico de tipo focal o de lateralización; en la CT o la MRI, no se detecta alguna masa patológica.
a. Hemorragia subaracnoidea por rotura de aneurisma, malformación arteriovenosa y traumatismo
b. Meningitis bacteriana aguda
c. Encefalitis viral
d. Diversasentidades patológicas: embolia de grasa o colesterol, meningitis carcinomatosa o linfomatosa y otros padecimientos
3. Enfermedades que ocasionan signos focales del tronco encefálico o lateralizadores del cerebro con cambios en LCR o sin ellos; CT e MRI son anormales.
a. Hemorragia hemisférica (de ganglios basales o tálamo) o infarto (el gran territorio de la arteria cerebral media) con compresión...