salud ocupacional

13 - CUESTIONARIO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES


Delegado de prevención que rellena el cuestionario

…………………………………………………………….
Fecha en que se completa el cuestionario:

………………………..1.1. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

NOMBRE Y APELLIDOS:______________________________________________________EDAD:________________SEXO:_________________
ANTIGÜEDAD en la empresa:________________ en el puesto de trabajo:__________
PUESTO DE TRABAJO/OCUPACIÓN:___________________________________________
TIPO DE CONTRATO___________

1.2. DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO
NOMBRE:___________________________________________________________________DOMICILIO:_________________________________________________________________
Nº DE TRABAJADORES FUNCIONARIOS / LABORALES_____________________________MUTUA:_____________________________________________________________________
MODALIDAD PREVENTIVA
Asunción personal empresario
Trabajador designado
Servicio Prevención Propio
Servicio Prevención Ajeno:________________________________________
Servicio Prev.Mancomunado
Ninguna

1.3 DATOS DEL ACCIDENTE
FECHA: __________________________HORA DEL DÍA:__________________________HORA DE TRABAJO:_________________________
LUGAR DEL ACCIDENTE
En el centro o lugarde trabajo (Nombre y dirección):__________________________________
Desplazamiento dentro de su jornada laboral: __________________________________
Al ir o volver del trabajo:__________________________________

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE Y SUS CAUSAS (incluir fotos si es posible)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

OMISIÓN DE MEDIDAS DE SEGURIDAD...