Salud Ocupacional

nalFORMATO UNICO DE REPORTE DE PRESUNTO ACCIDENTE DE TRABAJO
I. INFORMACION GENERAL DE LA EMPRESA
NOMBRE O RAZON SOCIAL : DIRECCION : N° C.C ó NIT : DEPARTAMENTO : TELEFONO : MUNICIPIO :

II.INFORMACION DEL CENTRO DE TRABAJO
NOMBRE INSTITUCION EDUCATIVA : DIRECCION : CENTRO EDUCATIVO : DEPARTAMENTO : TELEFONO : MUNICIPIO :

III. INFORMACION DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO
APELLIDOS Y NOMBRES: DIRECCION RESIDENCIA: OCUPACION HABITUAL : TELEFONO : C.C - T.I - C.E : EDAD : MUNICIPIO : SEXO :

N° :
DEPARTAMENTO :

F

M

ANTIGUEDA EN LA OCUPACION ACTUAL : AÑOS MESES DIASANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA : AÑOS MESES DIAS

IV. INFORMACION SOBRE EL ACCIDENTE
FECHA : DIA MES AÑO REALIZABA SU LABOR HABITUAL SI AL MOMENTO DEL ACCIDENTE? O N LUGAR DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE 1. DENTRO DELA EMPRESA OFICINA - DESPACHOS ALMACEN - DEPOSITO TALLER INSTALACION AL AIRE LIBRE ESTRUCTURAS PATIOS DE LABOR CORREDORES ESCALERAS 2. FUERA DE LA EMPRESA COMEDORES Y COCINA LOCALES DE ASEO CALLES YVIAS PUBLICAS AREAS DE PRODUCCION TECHOS BAÑOS CULTIVOS DESCONOCIDO HORA DEL ACCIDENTE : DIA DE LA SEMANA EN QUE

( 0 - 23 )

OCURRIO EL ACCIDENTE : HORAS TRANSCURRIDAS

1-7(1:DOMINGO)

JORNADADE TRABAJO :

DIURNA NOCTURNA EXTRA ANTES DEL ACCIDENTE :

SUPERFICIE DE EXTRACCION LOCALES DE RECREO SOCAVONES AREAS DEPORTIVAS LESION O DAÑO APARENTE SUFRIDO POR EL TRABAJADOR SIN LESIONAPARENTE RASPADURA HERIDA ESGUINCE - TORCEDURA LUXACION REACCION ALERGICA QUEMADURA CALORICA QUEMADURA QUIMICA LUMBAGO - DESGARRO FRACTURA INTOXICACION

LABORATORIOS ANDAMIO O GRUA

OTRO CUAL OTRO?CONTUSION CEREBRAL CONGELACION PERDIDA AUDICION INSOLACION HERNIAS

EFECTO RADIACION IONIZANTE EFECTO RADIACION NO IONIZANTE MUERTE OTRO CUAL OTRO?

AMPUTACION/ENUCLEACION POLITRAUMATISMO

CONQUE SE LESIONO EL TRABAJADOR PRESION ATMOSFERICA ANIMALES CAJAS, BARRILES, BULTOS ARTICULOS DE CERAMICA SUSTANCIAS QUIMICAS VESTUARIO CARBON / PETROLEO MEDIO DE TRANSPORTE DROGAS APARATOS ELECTRICOS...