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PRÁCTICA DE CIRUGÍA AMBULATORIA
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÌA

LAUREN VEGA

UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAGAMA DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA MÉDICO QUIRÚRGICA

VALORACIÒN DEL ESTADO DEL ADULTO MAYOR

1. ANAMNESIS

I. IDENTIFICACIÒN

II. MOTIVO DE CONSULTA: Irritación y lagrimeo en ambos ojos.

III. ENFERMEDAD ACTUAL: El paciente refiere cuadroclínico de 1 mes de evolución con irritación y lagrimeo en ambos ojos a causa de la presencia de Pterigión, administrándose en casa gotas recetadas en la farmacia. Al os 17 día de evolución asiste al médico por consulta externa (oftalmología) con esta misma sintomatología al hospital Rosario Púmarejo de López, quién lo remite a programación de cirugía, donde se le ordena la realización deexámenes correspondientes para la cirugía y los presenta al consultorio 21. El día 29 se realiza valoración pre-quirúrgica y se programa para cirugía al día siguiente a la 1 p.m. El día de la cirugía se realiza visita domiciliaria pre-quirúrgica en las horas de la mañana; orientando al paciente a cerca de la patología, procedimiento quirúrgico y la preparación física y emocional. Se acompaña alpaciente a la sala de cirugía, donde lo reciben las compañeras del servicio a las 11a.m para intervención de Resecciòn de Pterigión +injerto de conjuntiva.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES:
INMUNOLÒGICOS: Negativo
PATOLÓGICOS: Negativo
QUIRÚRGICOS: Negativo
PSIQUIATRICOS: Negativo
TRAUMATICOS: Negativo
ALÉRGICOS: Negativo
TÓXICOS: TABACO. Sí (no lo realiza desde 20 años)ALCOHOL. Sí
VIDA SEXUAL: No. COMPAÑERAS SEXUALES. No
HOSPITALIZACIONES: Uno

V. ANTECEDENTES FAMILIARES: HTA

VI. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

PÈRFIL DEL PACIENTE: Señor mayor de edad, bien vestido con alimentación e higiene personal buena, presenta haber sido fumador, pero que tiene 20 años de no realizarlo, se muestra preocupado por su salud, le gusta manejar bicicleta entre la semana ytiene relaciones personales muy buenas rodeado de familiares y amigos.

DESCRIPCIÓN DEL DÍA TÍPICO: Se levanta a las 7 a.m. a escuchar las noticias de la radio, luego se dispone a bañarse para sentarse a conversar en la puerta de la casa con los vecinos. A las 11 a.m se va el comedor del adulto mayor para recibir el almuerzo; donde comparte juego de mesa y regresa a las 12 p.m,realiza una siesta de 1 hora ½ , luego comparte con los nietos e hija con la que convive. Se va a dormir a las 9:00 p.m.

VII. REVISIÓN POR SISTEMAS

ESTADO GENERAL: Paciente refiere irritación y lagrimeo en ambos ojos debido a su patología.

PIEL Y ANEXOS: El paciente afirma tener piel fina y lisa con grietas superficiales, buena coloración e hidratación.

OJOS: El paciente refieredisminución de la agudeza visual observando los objetos borrosos a determinada distancia.

OIDOS: El paciente refiere buena agudeza auditiva, sin trastornos de la audición.

NARIZ: El paciente manifiesta no tener obstrucción nasal, sin secreciones ni dolores en los senos paranasales.

OROFARINGE: El paciente afirma el uso de prótesis, sin lesiones en labios, mucosas y encías.

CUELLO: Elpaciente manifiesta no presentar limitación al movimiento, ni masas ni adenopatías

MUSCULOESQUELÉTICO: La paciente manifiesta no tener dolor ni limitación en el movimiento, sin debilidad al caminar, ni disminución de la masa corporal.

NEUROLÓGICO: El paciente refiere que muy poco se le olvidan algunas cosas, sin alteraciones en el lenguaje, ni alucinaciones, ni insomnio.

HEMATOPOYÉTICO: Elpaciente afirma grupo sanguíneo O+

MAMAS: El paciente afirma no presenta dolor, masas ni secreciones.

GASTROINTESTINAL: El paciente refiere deposiciones 2 veces al día de color amarillo claro y consistencia semi-dura, orina de color amarillo claro.

ENDOCRINO: El paciente refiere no haber pérdido peso, ni poliuria, ni polidipsia, ni polifagia, ni hirsutismo.

2. EXAMÉN FÍSICO...