salud

35º Congreso Argentino de Pediatría
Avances en el Cuidado Intensivo Pediátrico

MESA REDONDA
SHOCK: viejas preguntas, nuevas respuestas

SHOCK CARDIOGENICO
Luis M. Landry
Médico Principal - UCI – Hospital de Pediatría J.P.
Garrahan
Jefe -UTIP- Hospital Alemán- Buenos Aires

Shock - Definición
• Estado de disfunción circulatoria aguda
que resulta en fallo en la entrega desuficiente oxígeno y otros nutrientes a los
tejidos para satisfacer sus demandas
metabólicas.

American Heart Association, 2005.

Shock - Fisiopatología
• El flujo circulatorio depende de:
– Volumen sanguíneo
– Resistencia vascular
– Función cardiaca

• El shock cardiogénico se genera como resultado
del:
ESCASO FLUJO AORTICO
DEFICIT EN LA ENTREGA DE O2

SHOCK CARDIOGENICO
ETIOLOGIA
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CARDIOPATIAS CONGENITAS (> frecuencia)
Pos- Op CCV
Miocarditis
Miocardiopatias
Arritmias
Enfermedades valvulares cardíacas
IAM
Tóxicas (drogas)
Otras (sepsis, metabólica)

SHOCK CARDIOGENICO
ESTADIOS
CONCEPTO DE PATOLOGIA DINAMICA !!
• Compensado
– Precoz
– Los mecanismos homeostáticos mantienen la perfusión de
los órganos.
– Alteraciones celulares sinmayor expresión clínica.

• Descompensado
– Los mecanismos de compensación se ven sobrepasados
y aparecen signos clínicos de hipoperfusión e hipotensión.

• Irreversible
– Tardío
– Muerte celular inevitable.

SHOCK CARDIOGENICO
• SIGNOS PRECOCES DE
DESCOMPENSACIÓN HEMODINÁMICA
– TAQUICARDIA EN REPOSO
– INADECUADA PERFUSIÓN PERIFÉRICA
– ACIDOSIS METABÓLICA COMPENSADA

SHOCKCARDIOGENICO
DIAGNOSTICO

CLINICO
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Taquicardia (excepto en hipotermia y bradiarritmias)
Palidez (generalmente)
Relleno capilar > 2” (puede faltar)
Taquipnea (frecuente)
Oliguria /Anuria
Hepatomegalia
Trastornos del sensorio (excitación / depresión)
Piel “moteada” / cianosis (en ciertos casos)

SHOCK CARDIOGENICO
DIAGNOSTICO

CLINICO
LA HIPOTENSIÓN ARTERIAL ES UNSIGNO
TARDIO

SHOCK EN PEDIATRIA
DIAGNOSTICO

LABORATORIO
• LACTATO
• SvO2

(VN: 65- 77%)

SHOCK EN PEDIATRIA
MONITOREO

CLINICO y LABORATORIO
• Con un valor de hemoglobina de 10 gr %, saturada
100%, una SvO2 del 70% se correlaciona con un IC
≥ a 3,3 L/ min/ m2 - pac. con consumo de O2 normal -.

SHOCK CARDIOGENICO
TRATAMIENTO DE SOSTEN
• OBJETIVO: MANTENER UNA ADECUADADO2 A LOS TEJIDOS.
DO2= CaO2 x VM
CaO2= Hb x 1.34 x Sat art O2 + 0.003 x PaO2
VM= GS x FC
GS

precarga -contractilidad - poscarga

SHOCK CARDIOGENICO

METAS CLINICAS
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•
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Normalización del sensorio
La normalización de la FC
Normalización de los pulsos distales y centrales.
Normalización de la temperatura de la piel con
extremidades calientes.
• El relleno capilar < 2”
•Flujo urinario mayor de 1 ml/kg/ hora.

SHOCK CARDIOGÈNICO
PREVENCION

• REPARACIÓN QUIRÚRGICA PRECOZ DE LAS CC

– Intentar mejorar el estado nutricional sin corregir la
malformación no suele ser efectivo!!!!

– Casi nunca se logra el objetivo y las demoras
aumentan la morbimortalidad (deterioro miocárdico <
flujo sanguíneo)

SHOCK CARDIOGENICO
TRATAMIENTO
• MEDIDAS GENERALES
–Posición semi-sentado
– Reposo
– O2 calentado y humidificado (según el caso)
– Restricción hídrica

• MANTENIMIENTO DEL MEDIO INTERNO
Hematocrito
Ionograma

Glucemia
Calcemia

pH

SHOCK CARDIOGENICO
• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
– INOTRÓPICOS:
• Catecolaminas: dobutamina, dopamina, adrenalina
(dosis usuales)
• Inhibidores de PDE III: milrinona
• Levosimendan
– VASODILATADORES:NTG, NPS.
– DIURÉTICOS: furosemida
• ARM: convencional, VNI.

SHOCK
•

Dopamina

shock c/hipotensión + B.G.C.

Insensibilidad edad dependiente*
< 6 m.

Inmadurez vesículas simpáticas (nard)
ADRENALINA**

*Bhatt-Mehta V ,et al: Dopamine pharmacokinetics in critically ill newborn infants .
Eur J Clin Pharmacol 1991 ; 40 : 593
Hentschel R, et al: Impact on blood pressure and...