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FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE - SECTOR ASEGURADOR
DISPOSICIONES CONTENIDAS EN LA CIRCULAR BÁSICA JURÍDICA - SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA
Fecha de Diligenciamiento
EN EL EVENTO EN QUE EL POTENCIAL CLIENTE NO CUENTE CON LA INFORMACIÓN SOLICITADA EN ESTE FORMULARIO, DEBERÁ CONSIGNAR DICHA CIRCUNSTANCIA EN EL ESPACIO CORRESPONDIENTE. CLASE DE VINCULACIÓN: Tomador IntermediarioAsegurado Otro Cual INDIQUE LOS VÍNCULOS EXISTENTES ENTRE TOMADOR, ASEGURADO, AFIANZADO Y BENEFICIARIO: (INDIVIDUALIZACION DEL PRODUCTO). Tomador - Asegurado Tomador - Beneficiario Asegurado - Beneficiario Familiar Familiar Familiar Comercial Comercial Comercial Laboral Laboral Laboral Otra Otra Otra Cual Beneficiario Afianzado Proveedor

Versión 2011 CORRECOL

1. PERSONA NATURAL
PRIMERAPELLIDO TIPO DE DOCUMENTO NACIONALIDAD CUAL EMPRESA DONDE TRABAJA CIUDAD DIRECCIÓN RESIDENCIA E-MAIL POR SU CARGO O ACTIVIDAD MANEJA RECURSOS PUBLICOS? SI TELÉFONO NO DIRECCIÓN CIUDAD CELULAR SI NO NÚMERO ACTIVIDAD ACTIVIDAD ECONOMICA ÁREA TELÉFONO DEPARTAMENTO CARGO FAX SEGUNDO APELLIDO FECHA DE EXPEDICIÓN NOMBRES LUGAR OCUPACIÓN CIIU FECHA DE NACIMIENTO

POR SU CARGO O ACTIVIDAD EJERECE ALGÚNGRADO DE PODER PUBLICO? SI NO

POR SU ACTIVIDAD U OFICIO, GOZA USTED DE RECONOCIMIENTO PUBLICO GENERAL? SI ALGUNA DE LAS PREGUNTAS ANTERIORES ES AFIRMATIVA POR FAVOR ESPECIFIQUE: INGRESOS MENSUALES (Pesos) ACTIVOS (Pesos) PATRIMONIO (Pesos) CONCEPTO OTROS INGRESOS

EGRESOS MENSUALES (Pesos) PASIVO (Pesos) OTROS INGRESOS (Pesos)

2. PERSONA JURIDICA
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL REPRESENTANTE LEGALPRIMER APELLIDO TIPO DE DOCUMENTO OFICINA PRINCIPAL: DIRECCIÓN SUCURSAL O AGENCIA: DIRECCIÓN TTIPO DE EMPRESA ACTIVIDAD ECONÓMICA SECTOR DE LA ECONOMÍA CIIU NÚMERO SEGUNDO APELLIDO FECHA DE EXPEDICIÓN CIUDAD CIUDAD LUGAR TELÉFONO TELÉFONO CUAL NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO FAX FAX NIT

IDENTIFICACION DE LOS ACCIONISTAS O ASOCIADOS QUE TENGAN DIRECTA O INDIRECTAMENTE MAS DEL 5% DEL CAPITAL SOCIAL,APORTE O PARTICIPACION (EN CASO DE REQUERIR MAS ESPACIO DEBE ANEXARSE LA RELACION): NOMBRE O RAZÓN SOCIAL NOMBRE O RAZÓN SOCIAL NOMBRE O RAZÓN SOCIAL NOMBRE O RAZÓN SOCIAL NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE DOCUMENTO TIPO DE DOCUMENTO TIPO DE DOCUMENTO TIPO DE DOCUMENTO TIPO DE DOCUMENTO NÚMERO NÚMERO NÚMERO NÚMERO NÚMERO

INGRESOS MENSUALES (Pesos) ACTIVOS (Pesos) PATRIMONIO (Pesos) CONCEPTO OTROSINGRESOS

EGRESOS MENSUALES (Pesos) PASIVO (Pesos) OTROS INGRESOS (Pesos)

3. ACTIVIDADES EN OPERACIONES INTERNACIONALES
REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA SI NO CUAL INDIQUE OTRAS OPERACIONES

PRODUCTOS FINANCIEROS EN EL EXTERIOR ¿Posee productos financieros en el exterior? o ¿Posee cuentas en moneda extranjera? TIPO DE PRODUCTO IDENTIFICACIÓN O NUMERO DEL PRODUCTO ENTIDAD MONTO CIUDADPAIS MONEDA

4. INFORMACIÓN SOBRE RECLAMACIONES EN SEGUROS
RELACIONE A CONTINUACIÓN LAS RECLAMACIONES PRESENTADAS E INDEMNIZACIONES RECIBIDAS SOBRE SEGUROS EN LOS ÚLTIMOS DOS AÑOS AÑO RAMO COMPAÑÍA VALOR RESULTADO

5. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS
Cual 1. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupacion, oficio, actividad o negocio): 2. Tanto mi actividad,profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal Colombiano. 3. La información que he suministrado en la solicitud y en este documento es veraz y verificable y me obligo a actualizarla anualmente. 4. Autorizo a las entidades aseguradoras, sociedades de capitalización e intermediarios deseguros, para que con los fines de administración de riesgos y de información entre compañas y entre éstas y las autoridades competentes, consulte, almacene, administre, transfiera y reporte a las centrales de datos que considere necesario o a cualquier otra entidad autorizada, la información del presente formulario y aquella derivada del contrato que se celebrare o de cualquier otro vínculo...