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CUESTIONARIO EPIDEMIOLÓGICO

Cuestionario de síntomas musculoesqueléticos para miembro superior

I.IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR

1.Apellidos y Nombres:___________________________
2. Númerode cédula de ciudadanía:_________________
3. Dirección casa:_______________________________
4. Teléfono casa:________________________________
5. Empresa actual:_______________________________
6.Actividad económica:___________________________
7. Número de trabajadores en la empresa 1-9
10-49
50-199
>200

II.INFORMACIÓN GENERAL
8.Coloque la fecha de realización del cuestionarioDía Mes Año
9. Marque el sexo Hombre Mujer

10.Coloque la fecha de nacimiento
Día Mes Año
11.Señale la mano dominante
Diestro Zurdo Ambidiestro

12..Cuál es suestatura ______cm
13..Cuál es su peso ______kg


III. ESTADO DE SALUD
De acuerdo con el mapa de la extremidad superior (cuello, hombros, codos, muñeca y manos) conteste las siguientes tres preguntasseñalando si ha experimentado molestias o no en las áreas abajo mencionadas (Marque con una “x” sobre el si o no, además de la región afectada)



Sombree la región de la extremidad superiordonde presenta las molestias (dolor, disconfort, adormecimiento) en los últimos 12 meses:
Usted ha sentido molestias durante los últimos 12 MESES molestias (dolor, disconfort, adormecimiento) en:14. Cuello: Si: No:

15.Hombros:
No : Si: En hombro derecho
En hombro izquierdo
En ambos hombros

16.Codos
No : Si: En codo derechoEn codo izquierdo
En ambos codos

17. Muñeca/manos
No: Si: Ambas muñecas
Muñeca Izquierda
Muñeca derecha
Ambas manos
Mano izquierda
Mano derecha* Cuestionario Músculo esquelético Nórdico (NMQ) modificado.

Marque la intensidad de la molestia según la regla siguiente:

Para la calificación debe llenarse la casilla del número...