sensar : sistema de notificación de incidentes críticos en Anestesia
http://www.sensar.org/
Sistema Español de Notificación en
Seguridad en Anestesia y
Reanimación
Hospital Fundación Alcorcón Madrid
Asociación constituida para la gestión del primer sistemamultihospitalário de
comunicación, análisis y gestión de incidentes críticos en Anestesia y
Reanimación
No punitivo
Anónimo
Confidencial
Autónomo
posibilidad comunicar otroscentros
Expertos
Rápido:15d
Receptivo
Centrado en el sistema
NO individuo
SENSAR: filosofía
Búsqueda de fallos sistemáticos
presentes en el sistema que producen
agujeros en las barreras deseguridad
con las que trabajamos en anestesia:
Factores latentes
Factores individuo
Factores tarea
Factores equipo
Factores infraestructura
Factores organización
NO tradicional culpableindividual
SENSAR objetivos
Fomentar la cultura de seguridad en el ámbito de la
anestesiología
Solicitud de 2ª opinión a otro hospital adherido al
sistema en el análisis de un incidentecrítico
Compartir las alertas de seguridad producidas en los
diferentes hospitales adheridos
Desarrollo en común de procedimientos y guías
clínicas que favorezcan la seguridad en la atención de
lospacientes.
Divulgación de los resultados mediante producción
científica compartida.
SENSAR: “ to err is human”
Una +/10 daño severo/100 daño levemoderado/1000 sin daño
Estudio prospectivo 2009:
tasas altas de comunicación: hospital seguro
Qualsaf health care 2009;18:5-10
“to err is human” instituto de medicina norteamericano 1999
British medical journal 2000 sobre errores médicos
SENSAR:organización
Comunicadores locales
Analizadores
Administrador Local
Responsable Ejecutivo
Administrador SENSAR
Estatutos
SENSAR
COMUNICADORES LOCALES
Médicos vs todopersonal
Descripción libre del
incidente/plantilla datos obligatorios
Registro Genérico Clave común:
hviladecans
2009
Acceso a páginas del nivel registrado
SENSAR
ANALIZADORES
4-6 integrantes...
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