sensar : sistema de notificación de incidentes críticos en Anestesia

Páginas: 2 (369 palabras) Publicado: 10 de mayo de 2015
SENSAR:
http://www.sensar.org/
Sistema Español de Notificación en
Seguridad en Anestesia y
Reanimación
Hospital Fundación Alcorcón Madrid

Asociación constituida para la gestión del primer sistemamultihospitalário de
comunicación, análisis y gestión de incidentes críticos en Anestesia y
Reanimación






No punitivo
Anónimo
Confidencial
Autónomo







posibilidad comunicar otroscentros

Expertos
Rápido:15d
Receptivo
Centrado en el sistema


NO individuo

SENSAR: filosofía


Búsqueda de fallos sistemáticos
presentes en el sistema que producen
agujeros en las barreras deseguridad
con las que trabajamos en anestesia:




Factores latentes

Factores individuo

Factores tarea

Factores equipo

Factores infraestructura

Factores organización

NO tradicional culpableindividual

SENSAR objetivos










Fomentar la cultura de seguridad en el ámbito de la
anestesiología
Solicitud de 2ª opinión a otro hospital adherido al
sistema en el análisis de un incidentecrítico
Compartir las alertas de seguridad producidas en los
diferentes hospitales adheridos
Desarrollo en común de procedimientos y guías
clínicas que favorezcan la seguridad en la atención de
lospacientes.
Divulgación de los resultados mediante producción
científica compartida.

SENSAR: “ to err is human”




Una +/10 daño severo/100 daño levemoderado/1000 sin daño
Estudio prospectivo 2009:

tasas altas de comunicación: hospital seguro

Qualsaf health care 2009;18:5-10
“to err is human” instituto de medicina norteamericano 1999
British medical journal 2000 sobre errores médicos

SENSAR:organización



Comunicadores locales
Analizadores
Administrador Local
Responsable Ejecutivo
Administrador SENSAR



Estatutos






SENSAR
COMUNICADORES LOCALES





Médicos vs todopersonal
Descripción libre del
incidente/plantilla datos obligatorios
Registro Genérico Clave común:




hviladecans
2009
Acceso a páginas del nivel registrado

SENSAR
ANALIZADORES
4-6 integrantes...
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