Sisteme de vigilancia epidemiologica para el ruido

ANEXO 1. ENCUESTA DE TAMIZAJE ERGONOMICO

Fecha de Diligenciamiento: dd/mm/aaaa
1. DATOS PERSONALES Y ANTROPOMETRICOS

a. Nombres: ____________________________ Apellidos: _________________________Genero:_____________
b. Fecha Nacimiento: dd/mm/aaaa Edad:______(años cumplidos) No. Cédula: ______________________
c. Empresa Contratista:______________________________________________ Fecha ingreso: dd/mm/aaaa
d. Empresa en Misión: ______________________________________________ Fecha de ingreso: dd/mm/aaaa
e. Sección: ___________________________ Cargo: _____________________________________________
f. Antigüedad empresa: ______________ (años cumplidos) Antigüedad Oficio: _________ (años cumplidos)
g. Peso:_____kg. Talla:_____mMano Dominante (IZQUIERDA o DERECHA)
h. EPS: ______________________ ARP: ______________________ AFP:________________________________
i. Nivel de Estudios________________________________ Estrato socioeconómico:_______________________

p
2. REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

a. Señale con una X si en los últimos 3 meses ha sentido DOLOR o MOLESTIA en las siguientes partes delcuerpo. En caso positivo indique además si el dolor es predominante en el lado izquierdo, derecho o a ambos lados. En caso de no haber sentido ningún dolor o molestia en los últimos 3 meses pasar al punto 3.
|PARTE DEL CUERPO | |NO | |SI | |DERECHO |
|Dolor región cervical (cuello) | || | | | |
|Dolor región Dorsal (espalda alta) | | | | | | |
|Dolor región Lumbar (espalda baja) | | | | | | |
|Dolor en Hombros (articulación del hombro) | | | | | | |
|Dolor /Adormecimiento en codos (codos o antebrazos) | | | | | | |
|Dolor / Adormecimiento en muñeca/dedos | | | | | | |
|Dolor en cadera | | | | | | |
|Dolor en rodilla | || | | | |
|Dolor Pantorrilla (problemas circulatorios) | | | | | | |
|Dolor en tobillo/planta del pie | | | | | | |

b. Señale con una X si dicho dolor o molestia a requerido consultas medicas o incapacidades y escriba el número de días deincapacidad que dicha molestia o dolor ha generado:
|PARTE DEL CUERPO | |CONSULTA | |INCAPACIDAD | |DIAS DE |
| | |MEDICA | | | |INCAPACIDAD |
| | | | || |GENERADOS |
| | |SI |NO | |
|¿Le han realizado alguna cirugía en los últimos 2 años? | | | | |
|¿Ha sufrido algún Accidente de Trabajo con lesiones en| | | | |
|sistema Osteomuscular en los últimos 2 años? | | | | |
|¿Le han diagnosticado alguna Enfermedad de tipo | | | | |...