Soi El Mejor...
Páginas: 3 (629 palabras)
Publicado: 17 de octubre de 2012
DENUNCIA DE ACCIDENTES
Declaración del Asegurado Contratante Póliza Nº Esta declaración debe llenarse y devolverse a la Compañía sin demora alguna, dentro del plazo de 15 (quince) días de ocurridoel accidente. Nombre/s y Apellido/s Fecha de Nacimiento Domicilio Lugar de nacimiento Lugar, fecha y hora del accidente Circunstancias del accidente y sus consecuencias DNI E-mail NacionalidadCUIT/CUIL Teléfono
Tareas que desempeña habitualmente ¿Son las que efectuaba en el momento del accidente? Parte del aparato, máquina o útil que produjo la lesión Si No
Parte del cuerpo lesionadoLesión sufrida (llagas, contusiones, desgarraduras, cortaduras, laceraciones, fracturas, conmociones, etc)
Nombre del médico o establecimiento sanitario que le prestó primeros auxilios Es actualmenteatendido por el Dr. Prestándole asistencia médica en: (consultorio, hospital, sanatorio) ¿Se instruyó sumario policial? Si No Si No Para reclamos menores de $2000.- ud. puede optar por recibir el pagodel beneficiario vía giro postal.
En caso afirmativo, adjunte al presente formulario copia de su DNI e indíquenos a continuación la dirección para la entrega.
HOJA 1/2 - VMFRDN001/0 ARG ED 04/13Cualquier consulta por este servicio, por favor comuníquese al 0800 222 7500. Declaro a mi mejor saber y entender que toda la información dada es verdadera y completa. Doy mi consentimiento para queMetLife Seguros S.A. pueda recabar cualquier información de cualquier médico y/o clínica y otras instituciones que alguna vez me hayan atendido y de cualquier Compañía de Seguros a la cual hayallegado propuesta alguna y por la presente autorizo la entrega de dicha información. Yo, abajo firmado, certifico que son sinceras y verídicas las declaraciones precedentes.
Firma y sello del aseguradoLugar y fecha
METLIFE SEGUROS S.A. METLIFE SEGUROS S.A. ES UNA SOCIEDAD ANÓNIMA CONSTITUIDA EN ARGENTINA Y AUTORIZADA A OPERAR POR LA SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE LA NACIÓN. Tte. Gral. J. D....
Declaración del Asegurado Contratante Póliza Nº Esta declaración debe llenarse y devolverse a la Compañía sin demora alguna, dentro del plazo de 15 (quince) días de ocurridoel accidente. Nombre/s y Apellido/s Fecha de Nacimiento Domicilio Lugar de nacimiento Lugar, fecha y hora del accidente Circunstancias del accidente y sus consecuencias DNI E-mail NacionalidadCUIT/CUIL Teléfono
Tareas que desempeña habitualmente ¿Son las que efectuaba en el momento del accidente? Parte del aparato, máquina o útil que produjo la lesión Si No
Parte del cuerpo lesionadoLesión sufrida (llagas, contusiones, desgarraduras, cortaduras, laceraciones, fracturas, conmociones, etc)
Nombre del médico o establecimiento sanitario que le prestó primeros auxilios Es actualmenteatendido por el Dr. Prestándole asistencia médica en: (consultorio, hospital, sanatorio) ¿Se instruyó sumario policial? Si No Si No Para reclamos menores de $2000.- ud. puede optar por recibir el pagodel beneficiario vía giro postal.
En caso afirmativo, adjunte al presente formulario copia de su DNI e indíquenos a continuación la dirección para la entrega.
HOJA 1/2 - VMFRDN001/0 ARG ED 04/13Cualquier consulta por este servicio, por favor comuníquese al 0800 222 7500. Declaro a mi mejor saber y entender que toda la información dada es verdadera y completa. Doy mi consentimiento para queMetLife Seguros S.A. pueda recabar cualquier información de cualquier médico y/o clínica y otras instituciones que alguna vez me hayan atendido y de cualquier Compañía de Seguros a la cual hayallegado propuesta alguna y por la presente autorizo la entrega de dicha información. Yo, abajo firmado, certifico que son sinceras y verídicas las declaraciones precedentes.
Firma y sello del aseguradoLugar y fecha
METLIFE SEGUROS S.A. METLIFE SEGUROS S.A. ES UNA SOCIEDAD ANÓNIMA CONSTITUIDA EN ARGENTINA Y AUTORIZADA A OPERAR POR LA SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE LA NACIÓN. Tte. Gral. J. D....
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