Suscripcion

Foto
Representante

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Representado

Asociación de Scouts de Venezuela
Región Metropolitana
Distrito Santiago de León
Grupo San Benito

PLANILLA DE INSCRIPCION JOVENES

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F
M
CLAN
F
M
TROPA

MANADA
M

F

UNIDAD

AVISO IMPORTANTE – INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO
1. Llenar todos los datos que se solicitan en letra clara y legible.
2. Todos los datos de lasección “Datos del Representado” y “Datos del Representante” son obligatorios.
3. En la sección “Ficha Medica” en caso de responder “Si” sea lo mas claro y explicito posible.
4. Los datos recolectados en esta Planilla nos permiten registrar a su representado(a) en la Asociación de Scouts de Venezuela y programar su vida dentro del movimiento, por lo tanto, sea lo mas preciso posible en lainformación suministrada.
5. Esta planilla debe ser llenada en dos originales, una para la Jefatura de Grupo y otra para el Jefe de la Unidad.

1. DATOS DEL REPRESENTADO

Segundo Nombre: Humberto

Primer Nombre: Moises
Primer Apellido: Marquez
Segundo Apellido: Sanchez

N° C.I.: 19.967.300

Dirección de Habitación: San Jose Cotiza

Estado: Distrito Capital

Fax (Cod):

Religión:Lugar de Estudio: Mision Rivas

e-mail: ayalasky@hotmail.com

Hobbies o Aficiones:

Deportes que práctica con regularidad: Futbol

2
Número de Hermanos
Mayores
Menores

Número de Hermanas
Menores

Mayores
3

Me comprometo a tratar de vivir de acuerdo a la Ley y Promesa Scouts y acepto asistir a las reuniones, Actividades al Aire Libre y Actividades Especiales de la Unidad yhacer mi mejor esfuerzo para llegar a ser un buen miembro de la Asociación de Scouts de Venezuela.

2. DATOS DEL REPRESENTANTE

Segundo Nombre: Ana
Segundo Apellido: De Marquez
N° C.I.: 5.134.475

Nacionalidad: Venezolano

Ciudad.: Caracas
Tel. Hab. (Cod):
Tel. Cel. (Cod): (0412)9272899
F
M

X
Sexo:
Ocupación: Estudiante
Nivel de Instrucción: Medio
Publica: ____ Privada: ____Grupo Sanguíneo:
NO

Si
X
Sabe Nadar:
Lugar y Fecha de Nacimiento: 29/08/91
Ocupación: Operaria de mantenimiento y Ama de Casa
Grupo Sanguíneo:
Primer Nombre: Nereida
Primer Apellido: Sanchez
Nacionalidad: Venezolana

Estado Civil: Soltero(a) _______ Casado (a) ________ Divorciado (a) _________ Viudo (a) ______X_____

Parentesco: Padre _______ Madre ____X____ Abuelo(a) _________Tío (a) ___________ Otro: _______________________

Vive con el Representado: Si (X) No ( )

Religión: Evangelica

Empresa o Institución donde Trabaja:
Nivel de Instrucción:

Teléfono de Trabajo (Cod):

Fax de Trabajo (Cod):
e-mail:

Teléfono de Hab. (Cod):

Lugar y Fecha:
Firma y Cedula de Identidad:

Grupo Sanguíneo:

Peso:60 Kg
Estatura: 1,74
Talla de:
Camisa
MPantalón
32
Zapatos
41
Dirección de Habitación:

Yo Nereida Sanchez , N° de Cedula 5.134.475, mayor de edad, de parentesco Madre, Ocupación operaria de mantenimiento, declaro que autorizo a mi representado a participar en todas las actividades organizadas por el Grupo Scout San Benito, registrado ante la Asociación de Scouts de Venezuela, siempre y cuando se realicen de acuerdo a losPrincipios y Reglamentos Establecidos por dicha Asociación, bajo el marco de la Ley y Promesa. Así como también me obligo a mantener actualizado el Historial Medico de mi representado cuando me sea requerido.
( ) Diabetes ( ) Epilepsia ( ) Oculares ( ) Respiratorias ( ) Auditivas
( ) Epidérmicas ( ) Hernias ( ) Asma ( ) Gástricas ( ) Óseas
( ) Convulsiones () Sonambulismo ( ) Cardiopatías ( ) Amigdalitis
( ) Otras (Explique detalles): ______________________________________________________________________________
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ENFERMENDADES PADECIDAS
ALERGIAS
( ) Polio ( ) Sarampión ( X ) Lechina ( ) Rubéola ( ) Tos ferina
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