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  • Publicado : 2 de mayo de 2010
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HISTORIA CLINICA
Nombre: Melba Rosero
Edad: 56 años
Sexo: Femenina
Ocupación: Oficios varios
Procedencia: Putumayo
Residencia: Orito
Fecha de Nacimiento: XXXXXX
Fecha deIngreso: 31/Mar/2010
Informante: Paciente
*MOTIVO DE CONSULTA: * “Fractura pierna derecha”
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente con cuadro clínico de 3 semanas de evolución consistente en disnea demedianos esfuerzos asociada a tos seca y dolor torácico tipo opresivo, malestar general, refiere que visito el Hospital en Tumaco donde es tratado con medicamentos que desconoce sin presenta ningunamejoría, por lo cual es remitido al HUDN donde en el servicio de urgencias es valorado y hospitalizado.
ANTECEDENTES:
P.P.: Gonorrea hace 6 años.
Hospitalarios: Negativo
Quirúrgicos: NegativoAlérgicos: Negativo
Farmacológicos: Negativo
*Hábitos *Tóxicos*:* 8 cigarrillos Diarios hace 6 años.
*Tóxicos:* Exposición a Plaguicidas durante 3 años.
REVISION POR SISTEMAS No refiere.EXAMEN FISICO
Impresión general: Paciente en buena condición general, de buena constitución, consiente, orientada.
*Signos Vitales: T/A: **120/ 80; **FC: **100; **FR*: 25; T°: 36.5Cabeza: Normocéfalo, Pupilas isocoricas, reactivas, redondas, conjunticas rosadas, mucosas hidratadas, labios cianóticos.
ORF: Orofaringe limpia, sin secreciones, úvula centrada, arcos simétricos.CUELLO: Centrado, móvil, sin adenopatías.
TORAX: Normolineo, Hemitorax izquierdo ensanchado, disminuida la expansibilidad, abolición de vibraciones vocales, matidez a la percusión en hemiabdomenizquierdo, sin tiraje. Pulmones disminuidos el Murmullo Vesicular en hemicampo izquierdo. Corazón, no se observa PMI, matidez cardiaca desplazada a la derecha, ruidos cardiacos rítmicos, regulares, debuena intensidad, no soplos.
ABDOMEN: Abdomen plano, ruidos Hidroaereos positivos, Blando depresible no doloroso a la palpación, timpanismo adecuado, sin signos de irritación peritoneal Blumberg...
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