Tareas
DATOS DEL PLANTEL EDUCATIVO
PARA USO EXCLUSIVO DEL I.M.S.S
NOMBRE: UAT BIOLOGÍA CAMPUS IXTACUIXTLA CLAVE: 20093486 NIVEL EDUCATIVO: SUP(LICENCIATURA)
REGISTRO IMSS DEL PLANTEL: L049900232-2 NÚM. DE SEG. SOCIAL DEL ESTUDIANTE: 3030155850-5NÚMERO DE LA UNIDAD MEDICA FAMILIAR: 7 CURP: MEAH1091031HTLJRG0
DATOS DEL ESTUDIANTE
A) NOMBRE: MEJIA
APELLIDO PATERNO
ARRIAGA
APELLIDO MATERNO 2)FEMENINO
HUGO
NOMBRE(S)
B) SEXO: C) FECHA DE NACIMIENTO: 31
DIA
1) MASCULINO
(1) 09
ANIO
10
MES
D) LUGAR DE NACIMIENTO: E) DOMICILIO: MAJISTERIO
CALLE
TLAXCALA 13
NUMERO
SANTA CRUZ AQUIAHUAC
LOCALIDAD
90733C.P.
TETLATLAHUCA
MUNICIPIO
TLAXCALA
ENTIDAD FEDERATIVA
F) NOMBRE DE LOS PADRES:
PADRE: NEMORIO MEJIA CERVANTES MADRE: BERTA ARRIAGA AGUADO
G) ADEMAS DE ESTUDIA TRABAJA: H) DE QUIEN DEPENDE ECONOMICAMENTE:
1) SI 1) PADRE 2) CONYUGE
2) NO 3) OTROS ____________
ESPECIFIQUE
(1) (1)
I) EN QUE TRABAJA LA PERSONA DE LA QUE DEPENDE ECONOMICAMENTE:
1) SERVIDOR PUBLICO 2)EMPLEADO DE EMPRESA PARTICULA 3) PROFESION U OFICIO POR SU CUENTA 4) COMERCIANTE O INDUSTRIAL
(3)
5) MARINO O MILITAR 6) AGRICULTOR, GANADERO, CAMPESINO, PESCADOR 7) OBRERO 8) OTRO
ESPECIFIQUE
J) SE ENCUENTRA PROTEGIDO, YA SEA COMO TRABAJADOR O COMO BENEFICIARIO DE SUS PADRES O DE SU CONYUGE EN ALGUNA INSTITUCION DE SEGURIDAD: K) QUE INSTITUCION LE DA SERVICIOS MEDICOS:
1) SEGURO SOCIAL 2)I.S.S.S.T.E 3) SECRETARIA DE MARINA 4) SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL
1) SI 2)NO
(2)
(7)
5) PEMEX 6) INSTITUCION NACIONAL DE CREDITO (BANCOS) 7) OTRA : PARTICULAR
ESPECIFIQUE
BAJO PROTESTA DE DECIR LA VERDAD DECLARO QUE LOS DATOS AQUI ACENTADOS SON CIERTOS
PLANTEL EDUCATIVO C.P. NORMALINDA CERVANTES MUNIVE COORDINADORA DEL PLANTEL NOMBRE Y FIRMA Copia Alumno
Fecha desolicitud:26/08/2009 Fecha de impresión:05/05/2011
FIRMA DEL ESTUDIANTE
I.M.S.S DELEGACIONAL C. SOLEDAD LEONOR MONTIEL GOMEZ NOMBRE Y FIRMA
SOLICITUD PARA LA INCORPORACION DE ESTUDIANTES AL SEGURO FACULTATIVO EN EL REGIMEN DEL SEGURO SOCIAL T. T. 2 INICIO DE SEMESTRE:17 de enero de 2011
DATOS DEL PLANTEL EDUCATIVO
PARA USO EXCLUSIVO DEL I.M.S.S
NOMBRE: UAT BIOLOGÍA CAMPUS IXTACUIXTLA CLAVE:20093486 NIVEL EDUCATIVO: SUP(LICENCIATURA)
REGISTRO IMSS DEL PLANTEL: L049900232-2 NÚM. DE SEG. SOCIAL DEL ESTUDIANTE: 3030155850-5 NÚMERO DE LA UNIDAD MEDICA FAMILIAR: 7 CURP: MEAH1091031HTLJRG0
DATOS DEL ESTUDIANTE
A) NOMBRE: MEJIA
APELLIDO PATERNO
ARRIAGA
APELLIDO MATERNO 2)FEMENINO
HUGO
NOMBRE(S)
B) SEXO: C) FECHA DE NACIMIENTO: 31
DIA
1) MASCULINO
(1) 09
ANIO
10MES
D) LUGAR DE NACIMIENTO: E) DOMICILIO: MAJISTERIO
CALLE
TLAXCALA 13
NUMERO
SANTA CRUZ AQUIAHUAC
LOCALIDAD
90733
C.P.
TETLATLAHUCA
MUNICIPIO
TLAXCALA
ENTIDAD FEDERATIVA
F) NOMBRE DE LOS PADRES:
PADRE: NEMORIO MEJIA CERVANTES MADRE: BERTA ARRIAGA AGUADO
G) ADEMAS DE ESTUDIA TRABAJA: H) DE QUIEN DEPENDE ECONOMICAMENTE:
1) SI 1) PADRE 2) CONYUGE
2) NO 3)OTROS ____________
ESPECIFIQUE
(1) (1)
I) EN QUE TRABAJA LA PERSONA DE LA QUE DEPENDE ECONOMICAMENTE:
1) SERVIDOR PUBLICO 2) EMPLEADO DE EMPRESA PARTICULA 3) PROFESION U OFICIO POR SU CUENTA 4) COMERCIANTE O INDUSTRIAL
(3)
5) MARINO O MILITAR 6) AGRICULTOR, GANADERO, CAMPESINO, PESCADOR 7) OBRERO 8) OTRO
ESPECIFIQUE
J) SE ENCUENTRA PROTEGIDO, YA SEA COMO TRABAJADOR O COMO BENEFICIARIODE SUS PADRES O DE SU CONYUGE EN ALGUNA INSTITUCION DE SEGURIDAD: K) QUE INSTITUCION LE DA SERVICIOS MEDICOS:
1) SEGURO SOCIAL 2) I.S.S.S.T.E 3) SECRETARIA DE MARINA 4) SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL
1) SI 2)NO
(2)
(7)
5) PEMEX 6) INSTITUCION NACIONAL DE CREDITO (BANCOS) 7) OTRA : PARTICULAR
ESPECIFIQUE
BAJO PROTESTA DE DECIR LA VERDAD DECLARO QUE LOS DATOS AQUI ACENTADOS...
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