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SOLICITUD PARA LA INCORPORACION DE ESTUDIANTES AL SEGURO FACULTATIVO EN EL REGIMEN DEL SEGURO SOCIAL T. T. 2 INICIO DE SEMESTRE:17 de enero de 2011

DATOS DEL PLANTEL EDUCATIVO

PARA USO EXCLUSIVO DEL I.M.S.S

NOMBRE: UAT BIOLOGÍA CAMPUS IXTACUIXTLA CLAVE: 20093486 NIVEL EDUCATIVO: SUP(LICENCIATURA)

REGISTRO IMSS DEL PLANTEL: L049900232-2 NÚM. DE SEG. SOCIAL DEL ESTUDIANTE: 3030155850-5NÚMERO DE LA UNIDAD MEDICA FAMILIAR: 7 CURP: MEAH1091031HTLJRG0

DATOS DEL ESTUDIANTE
A) NOMBRE: MEJIA
APELLIDO PATERNO

ARRIAGA
APELLIDO MATERNO 2)FEMENINO

HUGO
NOMBRE(S)

B) SEXO: C) FECHA DE NACIMIENTO: 31
DIA

1) MASCULINO

(1) 09
ANIO

10
MES

D) LUGAR DE NACIMIENTO: E) DOMICILIO: MAJISTERIO
CALLE

TLAXCALA 13
NUMERO

SANTA CRUZ AQUIAHUAC
LOCALIDAD

90733C.P.

TETLATLAHUCA
MUNICIPIO

TLAXCALA
ENTIDAD FEDERATIVA

F) NOMBRE DE LOS PADRES:

PADRE: NEMORIO MEJIA CERVANTES MADRE: BERTA ARRIAGA AGUADO

G) ADEMAS DE ESTUDIA TRABAJA: H) DE QUIEN DEPENDE ECONOMICAMENTE:

1) SI 1) PADRE 2) CONYUGE

2) NO 3) OTROS ____________
ESPECIFIQUE

(1) (1)

I) EN QUE TRABAJA LA PERSONA DE LA QUE DEPENDE ECONOMICAMENTE:
1) SERVIDOR PUBLICO 2)EMPLEADO DE EMPRESA PARTICULA 3) PROFESION U OFICIO POR SU CUENTA 4) COMERCIANTE O INDUSTRIAL

(3)
5) MARINO O MILITAR 6) AGRICULTOR, GANADERO, CAMPESINO, PESCADOR 7) OBRERO 8) OTRO
ESPECIFIQUE

J) SE ENCUENTRA PROTEGIDO, YA SEA COMO TRABAJADOR O COMO BENEFICIARIO DE SUS PADRES O DE SU CONYUGE EN ALGUNA INSTITUCION DE SEGURIDAD: K) QUE INSTITUCION LE DA SERVICIOS MEDICOS:
1) SEGURO SOCIAL 2)I.S.S.S.T.E 3) SECRETARIA DE MARINA 4) SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL

1) SI 2)NO

(2)

(7)
5) PEMEX 6) INSTITUCION NACIONAL DE CREDITO (BANCOS) 7) OTRA : PARTICULAR

ESPECIFIQUE

BAJO PROTESTA DE DECIR LA VERDAD DECLARO QUE LOS DATOS AQUI ACENTADOS SON CIERTOS
PLANTEL EDUCATIVO C.P. NORMALINDA CERVANTES MUNIVE COORDINADORA DEL PLANTEL NOMBRE Y FIRMA Copia Alumno
Fecha desolicitud:26/08/2009 Fecha de impresión:05/05/2011

FIRMA DEL ESTUDIANTE

I.M.S.S DELEGACIONAL C. SOLEDAD LEONOR MONTIEL GOMEZ NOMBRE Y FIRMA

SOLICITUD PARA LA INCORPORACION DE ESTUDIANTES AL SEGURO FACULTATIVO EN EL REGIMEN DEL SEGURO SOCIAL T. T. 2 INICIO DE SEMESTRE:17 de enero de 2011

DATOS DEL PLANTEL EDUCATIVO

PARA USO EXCLUSIVO DEL I.M.S.S

NOMBRE: UAT BIOLOGÍA CAMPUS IXTACUIXTLA CLAVE:20093486 NIVEL EDUCATIVO: SUP(LICENCIATURA)

REGISTRO IMSS DEL PLANTEL: L049900232-2 NÚM. DE SEG. SOCIAL DEL ESTUDIANTE: 3030155850-5 NÚMERO DE LA UNIDAD MEDICA FAMILIAR: 7 CURP: MEAH1091031HTLJRG0

DATOS DEL ESTUDIANTE
A) NOMBRE: MEJIA
APELLIDO PATERNO

ARRIAGA
APELLIDO MATERNO 2)FEMENINO

HUGO
NOMBRE(S)

B) SEXO: C) FECHA DE NACIMIENTO: 31
DIA

1) MASCULINO

(1) 09
ANIO

10MES

D) LUGAR DE NACIMIENTO: E) DOMICILIO: MAJISTERIO
CALLE

TLAXCALA 13
NUMERO

SANTA CRUZ AQUIAHUAC
LOCALIDAD

90733
C.P.

TETLATLAHUCA
MUNICIPIO

TLAXCALA
ENTIDAD FEDERATIVA

F) NOMBRE DE LOS PADRES:

PADRE: NEMORIO MEJIA CERVANTES MADRE: BERTA ARRIAGA AGUADO

G) ADEMAS DE ESTUDIA TRABAJA: H) DE QUIEN DEPENDE ECONOMICAMENTE:

1) SI 1) PADRE 2) CONYUGE

2) NO 3)OTROS ____________
ESPECIFIQUE

(1) (1)

I) EN QUE TRABAJA LA PERSONA DE LA QUE DEPENDE ECONOMICAMENTE:
1) SERVIDOR PUBLICO 2) EMPLEADO DE EMPRESA PARTICULA 3) PROFESION U OFICIO POR SU CUENTA 4) COMERCIANTE O INDUSTRIAL

(3)
5) MARINO O MILITAR 6) AGRICULTOR, GANADERO, CAMPESINO, PESCADOR 7) OBRERO 8) OTRO
ESPECIFIQUE

J) SE ENCUENTRA PROTEGIDO, YA SEA COMO TRABAJADOR O COMO BENEFICIARIODE SUS PADRES O DE SU CONYUGE EN ALGUNA INSTITUCION DE SEGURIDAD: K) QUE INSTITUCION LE DA SERVICIOS MEDICOS:
1) SEGURO SOCIAL 2) I.S.S.S.T.E 3) SECRETARIA DE MARINA 4) SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL

1) SI 2)NO

(2)

(7)
5) PEMEX 6) INSTITUCION NACIONAL DE CREDITO (BANCOS) 7) OTRA : PARTICULAR

ESPECIFIQUE

BAJO PROTESTA DE DECIR LA VERDAD DECLARO QUE LOS DATOS AQUI ACENTADOS...
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