Tareas

UNIVERSIDAD JUÁREZ DEL ESTADO DE DURANGO

FACULTAD DE MEDICINA
GÓMEZ PALACIO, DGO. Nombre: Piña Burciaga. ____

Edad: 28 años.________ Sexo: M.__
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA Clave:BUBP840310-QE6-2M._
Cirujano: Dra. Brillith Carrillo.

Clave: CAMD740409MDGRRL05.
Firma: _________________________
AUTORIZACIÓN, SOLICITUD Y REGISTRO

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICAFECHA DE SOLICITUD: L.-14-05-12.______ SERVICIO: Cirugía Oncológica.___ CAMA: 01.________
FECHA SOLICITADA: J.-17-05-12.______ TIEMPO Qx.: 120 minutos. ________ HORA: 18:00 horas.__

AUTORIZACIÓNDEL PACIENTE

DECLARO CONOCER EL DIAGNÓSTICO DE PROBABILIDAD O CERTEZA DE MI ENFERMEDAD Y LAS COMPLICACIONES Y RIESGOS QUE SUCEDEN O PUEDEN SUCEDER POR ELLA Y LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS YANESTÉSICOS QUE SE REALICEN. ACEPTO Y AUTORIZO A LOS MÉDICOS DE LA FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD GÓMEZ PALACIO DE LA U.J.E.D. PARA QUE EFECTUEN LOS PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS NECESARIAS PARAEL TRATAMIENTO PALIATIVO O CURATIVO DE MI PADECIMIENTO Y TODA MANIOBRA TERAPÉUTICA QUE SE GENERE EN MI BENEFICIO.

EN LOS MISMOS TÉRMINOS AUTORIZO LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA QUE SE PRACTIQUE A LAPERSONA QUE REPRESENTO LEGALMENTE.



FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DE LA PERSONA LEGALMENTE RESPONSABLE Y PARENTESCO

SOLICITUD DE OPERACIÓN

Diagnóstico preoperatorio: Insuficiencia respiratoriasecundaria a cáncer laríngeo. _____________________________
Operación proyectada: Traqueostomía._______________________________________________________________
Indicación: A: ELECTIVA [X] NORMAL [] PREFERENTE [X] B: URGENTE [ ] C: AMBULATORIA [ ] D: ASÉPTICA [ ] E: CONTAMINADA [X] SÉPTICA [ ]
Equipo solicitado: Equipo de cirugía menor, catgut crómico 2-0, nylon 3-0, cánulaChevalier Jackson #8.___________

Ayudantes: 1° Dr.Horacio Cordero R.-IV-C.O.__ 2° Dr. Erick Horta R.-III-C.O.
Sangre: Tipo: Grupo: en quirófano: ml. en reserva: ml.
Anestesia sugerida: LOCAL ( )...