Traumatismo toracico

2. CLASIFICACION DEL TRAUMATISMO TORACICO. MECANISMOS DE LESION, BIOMECANICA.
La clasificación del traumatismo torácico según el mecanismo de producción es ya clásica pudiendose dividir en traumatismos penetrantes y traumatismos cerrados , esta clasificación diferencia así mismo el manejo diagnóstico y terapéutico que sigue siendo básicamente quirúrgico en los primeros y basado en técnicas desoporte vital y raramente quirúrgico en los segundos.
En nuestro ambiente, el traumatismo torácico penetrante, definido como aquel en el que se produce una solución de continuidad de la pared torácica con la consiguiente comunicación de la cavidad torácica con la atmósfera, es raro e infrecuente, sobre todo aquel producido por arma de fuego que sigue siendo excepcional en la mayoría deambientes.
El traumatismo torácico cerrado es el dominante por lo que nos centraremos en él fundamentalmente.
La biomecánica o interpretación de las lesiones según el mecanismo y energia que la producen es un concepto que cada vez debe de imperar más en la interpretación del traumatismo torácico ya que como veremos según el mecanismo de lesión podemos esperar lesiones específicas , como por ejemplo larotura de aorta en casos de deceleraciones bruscas y adelantarnos precozmente al diagnóstico e incluso descartar determinadas lesiones.
Así pues, de aquí debemos de deducir que en el manejo del trauma torácico el conocimiento del mecanismo de lesión debe ser un parámetro a conocer y de enorme importancia en su manejo inicial.
Las lesiones torácicas cerradas se dividen según el mecanismo delimpacto por,
• Impacto frontal del vehículo: serán lesiones de pared torácica anterior contusión miocárdica, neumotórax, contusión pulmonar y en grandes desaceleraciones, rotura de grandes vasos fundamentalmente de aorta. En este caso los pacientes sin cinturón de seguridad presentarán lesiones mucho mas graves
• Impacto lateral, trauma de pared torácica con contusión pulmonar, neumotórax,rotura de diafragma.
• Expulsión del vehículo: el salir despedido fuera del vehículo multiplica según algunos autores por 300 la gravedad de las lesiones y su mortalidad,. En estos casos de forma sistemática deberemos de descartar la rotura de aorta torácica.
• Lesiones por vuelco del vehículo: en este tipo de accidentes podemos observar cualquiera de las lesiones anteriores, sobre todo si elpaciente no portaba cinturón de seguridad
• Atropello: no son las lesiones torácicas las mas típicas en estos casos, excepto en niños por su estatura y por golpe directo del vehiculo.
• Motociclistas: aquí las lesiones torácicas son superponibles a las descritas en los mecanismos de expulsión del vehículo.
• Caídas desde grandes alturas: en este tipo de accidentes se sumarían las lesiones pordesaceleración con las directas superponibles a los traumas frontales y laterales.
• Explosiones: son típicas las contusiones pulmonares y neumotórax.
Traumatismos torácicos abiertos , en nuestro medio más del 90% son por arma blanca .
• Lesiones por arma de fuego: en todos los casos no se podrá descartar nunca inicialmente lesiones cardíacas o vasculares.
• Lesiones por arma blanca:deberemos sospechar una lesión cardíaca siempre que la herida de entrada esté dentro del rectángulo central torácico delimitado lateralmente por una línea que uniría el punto medio de la clavícula con la mamilas y el reborde anterior de la última costilla.


3. FISIOPATOLOGIA.

Desde un punto de vista general podemos decir que la hipoxia tisular, la hipercapnia y la acidosis complicanfrecuentemente el trauma torácico. La hipoxia es resultante de factores múltiples que se entrelazan como la hipovolemia (hemorragias) , trastornos de ventilación/perfusión ( contusión pulmonar, hematomas, colapso alveolar, etc..) y/o cambios en el equilibrio de las presiones intratorácicas ( neumotórax a tensión, abierto, o tórax inestable ) La hipercapnia implica hipoventilación asociada a una ventilacion...