Trombosis venosa profunda

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CAPÍTULO XVI: TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)

CAPÍTULO XVI

Trombosis venosa profunda (TVP)
Luis Ignacio Tobón Acosta, MD Jefe, Sección de Cirugía Vascular Periférica Universidad de Antioquia, Hospital Universitario San Vicente de Paúl Medellín

L

a trombosis venosa profunda (TVP) hace parte del complejo de enfermedad tromboembólica venosa que incluye a esta entidad y altromboembolismo pulmonar (TEP). La TVP afecta aproximadamente dos millones de personas en los Estados Unidos por año, se considera que la incidencia es de 1-2 por mil habitantes por año. Depende de la edad de la persona, en niños es muy rara y en mayores de 40 años su frecuencia aumenta en forma significativa. Por cada persona con TVP confirmada, el diagnóstico se ha excluido en otras tres. El TEP la mayoría delas veces es secundario a la TVP de los miembros inferiores (aproximadamente 90%).

anticoagulantes o exceso de inductores de trombosis. La TVP de los miembros inferiores usualmente se inicia en las piernas, en los repliegues y cúspides valvulares, debido a que en estos sitios hay ambiente reológico propicio, la velocidad de la sangre es menor y la corriente local presenta rotacioneselipsoidales y casi estáticas, lo cual favorece que se encuentren más factores de coagulación y procoagulantes sobre el endotelio. Después de formado, el trombo se propaga por yuxtaposición en forma proximal, pero también en forma distal al disminuir la velocidad del flujo. La parte más peligrosa del trombo es la más reciente, la que se encuentra en su parte cefálica, su capacidad de desprenderse y producirTEP. Las venas gemelares y las sóleas son los sitios en donde con mayor frecuencia se origina la TVP. Parece que allí el endotelio posee menor cantidad de fibrinolíticos y es el lugar de menor velocidad de la sangre. Después de que el trombo se asienta sobre el seno valvular las corrientes de flujo cambian localmente, disminuye el área de la vena, se produce estenosis y mayor fuerza derozamiento, lo cual disminuye la velocidad distal (caudal) y permite el crecimiento del trombo.

FISIOPATOLOGÍA
En 1845 Rudolf Virchow postuló que en la génesis de la trombosis participaban tres mecanismos que favorecían su desarrollo: hipercoagulabilidad, estasis y trauma endotelial. Los trombos son ricos en fibrina, glóbulos rojos y en factores de la coagulación y escasos en plaquetas. Para que seforme trombo, se requiere la pérdida parcial de los mecanismos protectores

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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

El paso siguiente a la oclusión es la adherencia. En éste participan en forma activa los leucocitos que deshidratan el trombo, después de haber desnaturalizado y estabilizado los enlaces de fibrina. Este proceso tarda entre cinco y diez días, tiempo en el cual es más factible que eltrombo se fragmente y se produzca embolismo. A la adherencia le sigue la retracción, ésta ocurre a partir de la segunda semana y la duración es variable. El proceso permite el paso de flujo a colaterales vecinas, pero en él quedan envueltas las valvas, que se fijan a la pared de la vena y se hacen insuficientes. El tiempo de la recanalización es variable y depende de la localización y de laextensión del trombo. La TVP distal se recanaliza en 100% aproximadamente en un mes; la que está distal al ligamento inguinal tarda entre 45-90 días; la más proximal (iliofemoral) puede tardar hasta seis meses o no recanalizarse, lo cual ocurre aproximadamente en 20% de los pacientes. Al producirse la TVP, disminuye el retorno venoso de la extremidad, con acumulación de líquido y aumento de la presiónen el espacio intersticial, como consecuencia se produce edema, además, la misma hipertensión venosa produce dilatación de las venas, el remanso de sangre hace que se extraiga más oxígeno de los tejidos, y se produce la cianosis.

En los casos severos, aunque con poca frecuencia, ocurre la flegmasia cerulea dolens en la cual la extremidad está severamente edematizada, la cianosis es marcada,...
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