Ulceras

ANEXOS 1 Escalas de valoración de riesgo de úlceras por presión (EVRUPP) 1.1 Escala de Norton modificada por el INSALUD 1.2 Escala Emina 1.3 Escala de Braden 2. Mini Nutritional assessment (MNA) 3 Consideraciones en la elección de SEMP 4 Tabla de diferenciación de las úlceras crónicas más comunes 5 Clasificación de las úlceras por presión 6 Procedimientos de recogida de muestras en heridas 6.1Toma de frotis de exudado 6.2 Toma de cultivo de exudado por punción aspiración 6.3 Toma de cultivo por biopsia tisular en úlceras y heridas 7 Clasificación del pie diabético. Escala de Wagner 8 Escala de valoración de la piel perilesional (Fedpalla) 9 Información sobre productos utilizados en la cura en ambiente húmedo

1.1. ESCALA DE NORTON MODIFICADA POR EL INSALUD
ESTADO FÍSICO GENERAL BUENONutrición: Persona que realiza 4 comidas diarias. Tomando todo el menú, una media de 4 raciones de proteínas 2.000 Kcal. Índice de masa corporal (I.M.C.) entre 2025 Líquidos: 1.500-2.000cc/día (8-10 vasos) Tª corp.: de 36-37º C Hidratación: Persona con el peso mantenido, mucosas húmedas rosadas y recuperación rápida del pliegue cutáneo

ESTADO MENTAL ALERTA
Paciente orientado en tiempo,espacio y lugar Responde adecuadamente a estímulos: visuales, auditivos y táctiles Comprende la información Valoración: Solicitar al paciente que diga nombre, fecha lugar y hora

ACTIVIDAD TOTAL
Es totalmente capaz de cambiar de postura corporal de forma autónoma, mantenerla o sustentarla

MOVILIDAD AMBULANTE
Independiente total Capaz de caminar solo, aunque se ayude de aparatos con más de unpunto de apoyo, o lleve prótesis

INCONTINENCIA NINGUNA
Control de ambos esfínteres Implantación de sonda vesical y control de esfínter anal

PUNTOS

4

MEDIANO
Nutrición: Persona que realiza 3 comidas diarias. Toma más de la mitad del menú, una media de 3 raciones proteínas / día y 2.000 Kcal. IMC ≥ 20 < 25 Líquidos: 1.000-1.500 cc/día (5-7 vasos) Tª corp. : de 37º 37,5º C Hidratación:Persona con relleno capilar lento y recuperación del pliegue cutáneo lento

APATICO
Alertado, olvidadizo, somnoliento, pasivo, torpe, perezoso Ante estímulos reacciona con dificultad y permanece orientado Obedece órdenes sencillas Posible desorientación en el tiempo y respuesta verbal lenta, vacilante Valoración: Dar instrucciones al paciente como tocar con la mano la punta de la narizDISMINUIDA
Inicia movimientos con bastante frecuencia, pero requiere ayuda para realizar, completa o mantener algunos de ellos

CAMINA CON AYUDA
La persona es capaz de caminar con ayuda o supervisión de otra persona o de medios mecánicos, como aparatos con más de un punto de apoyo

OCASIONAL
No controla esporádicamente uno o ambos esfínteres en 24 h.

3

REGULAR
Nutrición: Persona que realiza2 comidas diarias. Toma la mitad del menú, una media de 2 raciones de proteínas al día y 1.000 Kcal. IMC ≥ 50 Líquidos: 500-1.000 cc/día (3-4 vasos) Tª corp. : de 37.5º a 38º C Hidratación: Ligeros edemas, piel seca y escamosa. Lengua seca y pastosa

CONFUSO
Inquieto, agresivo, irritable, dormido Respuesta lenta a fuertes estímulos dolorosos Cuando despierta, responde verbalmente pero condiscurso breve e inconexo Si no hay estímulos fuertes se vuelve a dormir Intermitentemente desorientado en tiempo, lugar y/o persona Valoración: Pellizcar la piel, pinchar con una aguja

MUY LIMITADA
Solo inicia movilizaciones voluntarias con escasa frecuencia y necesita ayuda para realizar todos los movimientos

SENTADO
La persona no puede caminar, no puede mantenerse de pie, es capaz demantener sentado o puede movilizarse en una silla o sillón La persona precisa ayuda humana y/o mecánica

URINARIA O FECAL
No controla uno de los dos esfínteres permanentemente Colocación adecuada de un colector con atención a las fugas, pinzamientos y puntos de fijación

2

MUY MALO
Nutrición: Persona que realiza 1 comida al día. Toma un tercio del menú, una media de 1 ración de proteínas al...