Urgencias cardiovasculares

URGENCIAS CARDIOVASCULARES
INTRODUCCION

La cardiopatía isquémica reúne un grupo de entidades caracterizadas por un insuficiente aporte sanguíneo al miocardio, siendo su principal causa la aterosclerosis coronaria.
La aterosclerosis coronaria presenta una etiología multifactorial, cuyos factores de riesgo principalmente son el tabaco, la hipercolesterolemia, hipertensión arterial y ladiabetes.
Clínicamente podemos clasificarla en un síndrome crónico, representado por la angina estable y por los síndromes coronarios agudos representado por el infarto agudo de miocardio, angina inestable y la muerte súbita1.

Las presentaciones clínicas de la enfermedad isquémica cardiaca incluyen:
1. Angina de pecho estable.
2. Isquemia silenciosa.
3. Angina inestable.
4. Infarto delmiocardio.
5. Falla cardiaca.
6. Muerte súbita.

“Síndrome coronario agudo” es el término que se refiere a cualquier constelación de síntomas clínicos compatibles con isquemia miocárdica aguda; comprende la angina inestable y el infarto agudo del miocardio. Es causa reconocida de un elevado número de consultas en los servicios de urgencias. Por muchos años la angina inestable se ha considerado unsíndrome intermedio entre la angina crónica estable y el infarto agudo del miocardio. La angina inestable y el infarto del miocardio en evolución comparten un sustrato anatómico común, y se ha demostrado que son presentaciones clínicas diferentes que resultan de un mecanismo común fisiopatológico, principalmente la ruptura o erosión de una placa aterosclerótica, con diferentes grados de trombosislocal y embolización distal. Se han desarrollado criterios clínicos que permiten tomar decisiones tempranas y elegir el mejor tratamiento con base en la estratificación de riesgo y objetivos de intervención. En la práctica se encuentran dos categorías de pacientes:

1. Pacientes en quienes se sospecha un síndrome coronario agudo, con dolor torácico en el momento de la consulta y elevaciónpersistente del segmento ST o bloqueo reciente de rama izquierda. La elevación del segmento ST generalmente refleja una oclusión coronaria aguda total. El objetivo terapéutico es la recanalización rápida, completa y sostenida por medio de tratamiento fibrinolítico o de angioplastia primaria.

2. Pacientes que consultan por dolor torácico y anormalidades del ECG que sugieren isquemia miocárdica aguda.
Notienen elevación persistente del segmento ST, pero pueden presentar depresión del mismo, persistente o transitoria, o inversión de la onda T, aplanamiento de las ondas T o cambios electrocardiográficos no específicos; pueden tener ECG normal. Los pacientes con anormalidades electrocardiográficas pero sin síntomas también deben ser incluidos en esa categoría.
La estrategia en estos casos esmejorar la isquemia y sus síntomas, observar al paciente, tomar ECG seriados, medición repetida de marcadores de necrosis cardiaca (troponina y CPKmb) e iniciar el tratamiento adecuado si se confirma el diagnóstico2.

FISIOPATOLOGÍA:
De forma casi invariable la enfermedad que subyace en los SCA es la formación de un trombo sobre la rotura o la erosión de una placa ateroesclerótica que produce unareducción aguda al flujo coronario y de la oxigenación miocárdica. Más raramente se debe a espasmo puro de art. coronaria sobre placa no complicada o sin evidencia de lesiones. La génesis de la enfermedad ateroesclerótica es una respuesta inflamatoria de la pared vascular ante determinadas agresiones o estímulos nocivos. La HTA, HLP, DM, tabaco, obesidad, homocísteina o las infecciones actuaríancomo estímulos proinflamatorios capaces de lesionar el funcionamiento de la pared vacular. El reclutamiento de células inflamatorias, proliferación de células musculares lisas y la acumulación de colesterol determinan el crecimiento de la placa ateroesclerótica. Las placas responsables de SCA presentan alta actividad inflamatoria local, placas con fisuras o erosiones en su superficie, trombosis...