VALORACION DE ENFERMERIA


Historia clínica
MCRM de 72 años de edad, estado civil viuda, su fecha de nacimiento fue el 8 de diciembre de 1939, su fecha de lugar de nacimiento fue en Monterrey Nuevo León México, se encuentra internada en el Centro médico Zambrano Helión, ingreso el día 2 de mayo del 2013. Su motivo de consulta fue por dolor abdominal, ausencia de canalización de gases, distención abdominal.Antecedentes personales (patológicos y no patológicos relevantes)
La paciente presenta Disnea, anemia, Cu (cáncer cervico-uterino)
Antecedentes no patológicos
Negados
Antecedentes clínicos familiares
La paciente refiere que ninguno de sus familiares ha presentado algún antecedente familiar.

Principio Evolución y estado Actual.
Inicia su padecimiento 2 semanas posteriores a su ingreso, con dolorabdominal tipo cólico difuso acompañado de distensión y disminución progresiva del gasto por colostomía ,un día previo a su ingreso presenta vomito persistente ausencia de colonización de gases por lo cual consulta a este hospital a su ingreso a urgencias, se presenta consiente orientada en las 3 esferas bien hidratada abdomen distendido timpánico, peristalsis presente disminuida o irritaciónperitoneal se digitaliza colostomía y no se palpan estenosis deciden su ingreso a piso para manejo conservador de momento sin indicación para tratamiento quirúrgico.

Interrogatorio por patrones funcionales
1. Patrón de percepción de la salud
La paciente se ve en su salud en general cansada sin ganas de hacer nada, en este momento su salud va saliendo de poco en poco adelante, menciona que ellacasi no come que casi nada le gusta que es muy poca la comida que le gusta, evita consumir sal, la paciente refirió que ya se avía practicado el examen de detección de cáncer cervico-uterino, y le diagnosticaron Cáncer cervico-uterino, la paciente presenta un peso de 58 kg.
2. Patrón nutricional- metabólico
Ella menciona que si come frutas y verduras, carnes muy poco (rojas y blancas), come 3veces al día, toma 5 vasos de agua al día, no presenta ninguna intolerancia a algún alimento, en el transcurso que ha estado en el hospital ha disminuido su alimentación y mas que nada su apetito, ha disminuido su peso, ha presentado vomito, y presenta un poco de dificultad para tragar los medicamentos, presenta caries en las dos molares Izquierda y derecha.
3. Patrón de eliminación
La pacientecon frecuencia al día hace 4 veces al día por la bolsa de ileostomía, ya que se le vacía 4 veces al día, no presenta ruidos intestinales, presento diarrea, no presenta dolor, ni sangrado, ni a presentado la toma de laxantes, la paciente orina 3 veces al día o 4 máximo el pañal se le cambia 3 veces al día, no presenta sangrado ni ella presenta dolor al orinar.
4. Patrón de actividad-ejercicio
Sunivel de energía es muy bajo se cansa fácilmente al hacerle el cambio de pañal y de sabanas, necesita ayuda para caminar, o hacer algún esfuerzo, también necesita ayuda para tomar los medicamentos orales, para bañarse, ella actualmente no practica ningún ejercicio.

Cuadro de capacidad de autocuidado:
0 = independiente
1 = Apto de ayuda
2 = Ayuda de otros
3 = Ayuda de personas y equipo
4= Dependiente/incapaz
Capacidades
0
1
2
3
4
Comer/beber
X




Bañarse


X


Vestirse


X


Movilidad en la cama

X



Trasladarse


X


Deambular


X


Subir escaleras


X




5. Patrón de Sueño y descanso
Ella mientras al estar internada sus horas de sueños son de 10:00 pm a 6:30 dela mañana a menos que le vallan a hacer algún procedimiento (cambio de bolsa de ileostomía, o cambio de sabanas) es cuando ella se despierta, menciona que cuando ella se levanta no se siente descansada.

6. Patrón cognitivo – perceptual
La paciente si sabe leer, y también escribir, su nivel de estudios fue de técnica en sistemas, su idioma principal es el español y con un 80% de ingles.
Su...